结肠直肠良恶性肿瘤
结肠直肠良恶性肿瘤主要包括发生于结肠直肠的良性及恶性肿瘤，其中恶性者以结肠癌、直肠癌常见，良性肿瘤以结直肠息肉比较多见。现今，结肠癌发病趋势多于直肠癌。中老年人发病率较高。
疾病知识
症状
1、结直肠良性肿瘤，主要是息肉类疾病的临床表现
根据息肉生长的部位、大小、数量多少，临床表现不同。
1）间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色；继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便；可有里急后重；便秘或便次增多。长蒂息肉较大时可引致肠套叠；息肉巨大或多发者可发生肠梗阻；长蒂且位置近肛门者息肉可脱出肛门。
2）少数患者可有腹部闷胀不适，隐痛或腹痛症状。
3）伴发出血者可出现贫血，出血量较大时可出现休克状态。
2、结直肠恶性肿瘤的临床表现
早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：
1）排便习惯和粪便性状的改变 常为最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液。
2）腹痛 也是早期的症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或阵发性绞痛。
3）腹部肿块 多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状，如为横结肠和乙状结肠癌可有一定的活动度，如癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。
4）肠梗阻症状 一般属结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛，当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。
5）全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等，病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶液质等。由于癌肿病理类型和发病部位的不同，临床表现也有所差别。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。
病因
结直肠良性肿瘤的发生可能与以下因素有关，具体介绍如下：
1.感染
有报道认为腺瘤性息肉的发生与病毒感染有关；
2.年龄
结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高；
3.胚胎异常
幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关；
4.生活习惯
食物中含纤维多息肉的发生就少，反之就多，吸烟也与腺瘤性息肉的密切关系，吸烟史在20年以内者多发生小的腺瘤，而吸烟史在20年以上者多伴发大的腺瘤；
5.遗传
某些多发性息肉的发生与遗传有关，患者由其父母生殖细胞内遗传得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而结肠上皮内的另一个APC等位基因在出生时是正常的，以后当此等位基因发生突变时，则在突变部位发生腺瘤，这种突变称为体细胞突变。
结直肠恶性肿瘤病因虽未明确，但其相关的高危因素渐被认识。如过多的动物脂肪和动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度的体力活动，遗传易感性在结肠癌的发病中也有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员，应视为结肠癌的一组高危人群。有些病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期病变，结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。
检查
1、直肠指诊可触及低位息肉。
2、肛镜、直肠镜或纤维结肠镜可直视见到息肉。
3、结肠气钡双重造影或钡灌肠：占位性病变时可出现充盈缺损；结肠癌时可有下列改变：
1)肠壁改变：粘膜破坏及充盈缺损，充盈缺损表面不规则， 粘膜中断破坏， 粘膜局部不规则突起；肠管狭窄，呈固定狭窄，蠕动消失； 出现龛影，位于腔内；肠套叠，肿块与正常肠管一起套入远端肠管，可见“弹簧圈”样粘膜纹。
2)病变近端肠管扩张、积气、积液的肠梗阻样征象。
3)肿瘤破坏回盲瓣，引起回肠末端的压迫、狭窄、粘连和梗阻。
4)肠套叠征象：正常肠管与癌肿在套叠区形成一个盲袋，可见环形粘膜纹。
4、病理检查明确息肉性质，进一步明确癌变类型。
5、CT检查
直接征象：对于结肠占位时可出现结肠壁增厚并肠腔狭窄，结肠癌的结肠壁增厚一般表现为局限性、弥漫性增厚，常伴有肠腔狭窄，有报道称可呈梭状增厚，表现为不规则均质或不均质增厚。在平扫图像上其密度很难与正常结肠壁鉴别，且界限欠清，强化后扫描病变常常表现为与正常结肠壁不同步强化(其密度或高或低)，其内常见不规则低密度坏死区；病变局部呈肿块样表现。肿块常常向腔内或腔外生长，导致结肠腔狭窄或结肠周围侵犯，也有少部分病变部分与结肠肠系膜肿大的淋巴结融合在一起形成软组织肿块，肿块一般密度欠均质，强化后呈不均质强化其内见不规则低密度无强化坏死区。
间接征象：病变局部肠系膜的改变：病变局部的肠系膜对结肠肿瘤的T分期非常重要，文献报道病变周围脂肪层的模糊、消失或其内见到索条状或块状软组织密度灶是诊断结肠肿瘤侵犯浆膜层的主要依据，国内外对此报道大致相似；肿瘤侵犯周围脏器，其CT主要表现为肿瘤与脏器间的脂肪间隙消失，强化后可以比较直观地观察肿瘤与脏器的接触面，通过观察接触面的光滑程度来判断是单纯受压还是受侵
局部或远处淋巴结转移 国内报道动态CT检出淋巴结的敏感
性为82％～90％ ，普通CT敏感性为68％ 。
腹腔种植和远处脏器转移：随着CT扫描技术的完善和双期强化扫描技术的应用对远处脏器转移尤其是肝脏转移的检出率几乎是100％ ，腹腔种植转移常常表现为不同量的腹水、网膜或肠系膜多发的粟粒状结节等，CT对腹腔种植转移的检出率比较低，Daniels报道其敏感性为71％。
诊断
结直肠恶性肿瘤早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：
1.I及亲属有结直肠癌病史者
2.有癌症史或肠道腺瘤或息肉史
3.大便隐血试验阳性者
4.以下五种表现具有任何二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史和精神创伤史。对于此组人群，首选结肠镜检查，以明确诊断。B型超声和腹部CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。而对于结直肠良性肿瘤来说，一般的内镜检查加内镜下活检即可明确诊断。
治疗
一、结直肠恶性肿瘤原则是以手术切除为主的综合治疗。
（一）结肠癌根治性手术 切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。按照部位不同有右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠癌根治术。
直肠癌手术治疗相对比较复杂，对0期直肠癌；肿瘤小于2厘米、轻度浸润的粘膜下癌：可采用内窥镜下粘膜切除或经肛门肿瘤切除，术后注意定期复查、随访。 对肿瘤大于2厘米的0期直肠癌、深部浸润的粘膜下癌、II 期及III期癌采用肠管切除+淋巴结清扫手术（D2或D3）对于IV期的直肠癌（伴远处转移等情况的直肠癌）
（1）如直肠癌及转移癌均能切除则采用手术切除之
（2）对于转移癌及原发灶均不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）
（3）对于转移灶能切除而原发灶不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）
（4）对于转移灶不能切除而原发灶可以切除的直肠癌，可以考虑手术切除原发灶，对转移灶采用手术以外的处理措施；对于无大出血、高度贫血、狭窄及穿孔等的直肠癌（转移灶不能切除而原发灶可以切除的）也可以采用手术以外的处理措施。
II期及III期直肠癌手术方式：
1、经腹直肠癌根治术（Dixon手术）
2、经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术（Hartmann手术）
3、内括约肌切除术（Intersphincteric resection, ISR）
4、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles’手术）
保留肛门手术方式：
1、经肛门手术：适合于距肛缘5厘米以内早期直肠癌
2、经后路途径手术：适合肛缘6-9厘米早期直肠癌
3、经腹直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘距离大于7厘米（理论上此术式要求肿瘤下距 肛缘最少要大于5厘米（早期癌），对进展期癌最少距离要求大于6厘米）。
4、经肛门内外括约肌间直肠癌切除、结肠肛管吻合术：适合肿瘤下缘距肛缘2.5~5厘米的高、中分化直肠癌，此术式为保留肛门手术的极限术式，可使保肛率提高至80%。
5、经腹骶直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘有一定距离（6~8厘米），但单纯经腹手术有困难（不能保证下切线安全的情况下）的原发直肠癌。
（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术 应当在进行胃肠减压，纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。如病人情况不许，先做盲肠造口接触梗阻，二期行根治性手术。对肿瘤不能切除者，应行姑息性结肠造口。
3.化学药物治疗。辅助化疗均以5-Fu为基础用药。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。
二、结肠直肠良性肿瘤宜可行内镜下的治疗，对于镜下切除困难或产生相关并发症者，则需要进一步外科手术治疗。
1.手术治疗
（1）单个息肉可行切除，加病检同时进行。
（2）多发息肉或息肉较大有恶变征，可经肛门肛窥肠镜进行病理活检，以除外恶变。
（3）低位或长蒂脱出息肉可用肛窥，直乙镜，套扎或经肛门直接切除。
（4）广基或多发息肉可经腹、会阴、骶尾部行肠壁肠段部分切除。
（5）高位息肉可行纤维结肠镜高频电切。
（6）息肉有癌变应按肿瘤行根治性切除术。
2.药物治疗
（1）一般小量出血，以口服抗生素及止血药或中药口服或灌肠为主。
（2）较大量出血除用止血药物和抗生素、输液补充电解质维生素外，应做好术前准备，如备血等。
（3）出血量大于800ml或血压不能维持，应及时输血并行剖腹手术治疗。
预后
结直肠良性肿瘤预后好。结直肠恶性肿瘤根据其不同的病理类型及分期，有不同的预后。结肠癌预后较好，经根治性手术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率约分别可达80%、65%、30%。
预防
结直肠癌由于存在息肉-腺瘤-腺癌的演进序列，历时长，因而为预防提供了可能。目前常用的阻断演进的物质有非甾体消炎药，可拮抗环氧化酶活性，抑制核因子kappaB，如阿司匹林已有临床实验研究报告，舒林酸具有可逆性还原、不可逆性氧化抑制前列腺素产物导致息肉退缩，此外，维生素E、C、A可抑制直肠腺瘤上皮增生，钙剂、大豆、蔬菜等均为有益饮食、健康食品，有防护作用。
健康问答
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