胆汁性腹膜炎
胆汁性腹膜炎(biliary peritonitis)是胆汁从胆道系统漏入腹腔引起的腹膜炎症，腹腔内仅有胆汁样液体而无腹膜炎体征者为单纯胆汁性腹水。
疾病知识
症状
１.早期症状：
腹痛、恶心呕吐是本病的常见症状。腹痛位于右上腹，但手术后腹膜炎常被切口疼痛所遮盖。值得重视的是胆汁性腹膜炎也常有转移性右下腹痛。胆汁按液体流动的规律，先向右隔下，再到右结肠旁沟积聚，直至右髂凹，临床上酷似转移性右下腹痛而误诊为急性阑尾炎。恶心呕吐的程度与原发病的性质有关，可重可轻。脉搏增快是本病唯一早期体征，但常忽略。凡胆道手术后病人，只要
无其他引起脉搏增快的因素，要结合腹部体征，首先要想到有胆汁性腹膜炎的可能。脉搏通常在100次/ 分以上，并逐渐加快达120 一140次/分以上。
２.后期症状：
当腹膜炎已有继发感染或发展成弥漫性胆汁性腹膜炎时, 可有明显腹痛
、
腹胀、恶心呕
吐、轻度黄疽、高热寒战
、休克等, 往往预后不良。
病因
1.病理性胆汁性腹膜炎: 分穿孔性与非穿孔性
( 或渗出性)
, 其中以前者为多见 。
2.外伤性胆汁性腹膜炎: 包括肝外伤和胆道外伤。
3.手术后胆汁性腹膜炎: 包括胆进损伤
、
胆肠吻合术后等。
4.穿刺术后胆汁性腹膜炎: 包括肝穿刺术
、
PTC
、胆囊穿刺置管术等。
5.内镜性胆汁性腹膜炎 可与内镜的开展有关。
6.原因不明的胆汁性腹膜炎 手术探查找不到明确原因。
检查
1.实验室检查：
病人常有白细胞计数、中性粒细胞数升高，血胆红素和碱性磷酸酶水平升高，有时可能出现血液浓缩现象。
2.腹腔穿刺术
该项检查对胆汁性腹膜炎有诊断意义。腹腔穿刺抽吸液可发现深黄色液体。送检腹水胆红素水平常≥102.6μmol/L(6mg/dl)。腹水胆红素/血清胆红素＞1.0。
3.腹腔镜探查
发现腹膜被胆汁染色的征象是诊断胆汁性腹膜炎的金标准。若从静脉注入131I-四碘四氯荧光素后，从腹水中发现该物质存在有助于诊断病人是否有活动性胆漏。
4.B超检查
可清楚发现腹腔内积液的位置、数量，是一种安全、可靠的检查方法，可在B超指引下进行腹腔穿刺或引流，对诊断会有很大帮助。当一时难以确诊时也可反复进行。手术后发现有异常时应作为常规检查方法。
诊断
诊断要点：
1.存在胆道损伤的诱发因素
2.临床上出现发热、腹部包块、腹膜刺激征等表现，发病或急或慢。
3.腹腔穿刺抽吸液可发现深黄色液体。送检腹水胆红素水平常≥102.6μmol/L(6mg/dl)。腹水胆红素/血清胆红素＞1.0。
4.腹腔探查发现腹膜被胆汁染色的征象。
结合病史、临床表现及辅助检查结果可明确诊断，但要注意与一下疾病的相互鉴别：
1.肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。但病史、心肺体征不同，加以腹部缺乏明显和 肯定的压痛及反跳痛，可作出判断。
2.急性胃肠炎、 痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，有助于排除腹膜炎的存在。
3.急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析应能鉴别。
4.多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进，腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。
如梗阻不解除，肠壁水肿郁血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。
除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。
当发生绞窄性肠梗阻时就出现明显的急性腹膜炎体征。
5.胰腺炎有轻重不等的腹膜炎的症状和体征，需与急性腹膜炎鉴别，因为大多数胰腺炎主张保守治疗
胰腺炎病人常有暴饮暴食病史
血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断（穿刺液淀粉酶高于血清淀粉酶可诊断胰腺炎）
CT对胰腺炎诊断和治疗效果的评价有确定作用。
治疗
本病的治疗应以手术治疗为主，即使高龄患者或中毒性休克也并非手术禁忌。手术原则可根据病人一般状况与腹部情况而定。
一、外科治疗
1.一般情况较好，无休克者，要尽
可能除去原发病灶，包括胆囊访除术、胆总管探查取石术等；一般情况较差，不能实行根治性手术者，要行腹腔彻底引流。重点是肝下、膈下、右结肠旁沟
、右髂凹、盆腔底部，胆道部位病变可作分次手术, 宜先行胆遨造瘘术。
2.已安放腹腔引流管的胆汁性腹膜炎: 要观察腹腔引流情况，并采用持续引流，保证引流管的通杨。保护好瘘口周围皮肤, 加强全身治疗。病情进展时，及时行手术治疗。
3.未安放腹腔引流管的胆汁性腹膜炎: 宜行早期手术，尽可能根除胆痰原因，并行彻底引流( 包括胆道引流与腹腔引流)
。具体手术方式难以规范化，要酌情而定。对于原因不明的病例，强调胆囊切除及胆总管引流。对于胆管穿孔缺损过大者可置入T管，再以带蒂大网膜覆盖。
二、药物治疗
加强抗生素使用，及时依据细菌培养结果选择合适敏感的抗生素治疗及其他药物对症支持治疗。
预后
由于诊断和治疗水平的进步，胆汁性腹膜炎的预后已较过去改善，延误诊断而治疗较晚，小儿老人及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者、合并细菌感染者预后较差。
预防
1.对可能引起胆道损伤的病因及早进行适当的干预是预防胆汁性腹膜炎的根本措施。
2.注意饮食卫生，防止感染发生；当炎症出现时，及时应用有效的抗菌素；
3.合理调配食谱，不宜过多食用含动物脂肪类食物，如肥肉和动物油等；
4.当有肠虫(主要为蛔虫)时，及时应用驱虫药物，用量要足，以防用药不足，蛔虫活跃易钻入胆道，造成阻塞，引起胆囊炎。
5.要经常做一些体力活动，使全身代谢活跃起来，特别是脑力劳动和上班老是坐着不动的中年人，更要有意识地多做体力劳动，防止过度的肥胖，因为肥胖是胆囊炎或胆结石的重要诱因。
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