感染性休克

感染性休克是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭(MODS).

英文名：

发病部位：全身

就诊科室：急诊科

症状：低血压面色白

多发人群：感染患者

治疗手段：综合治疗

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

感染性休克的临床表现：机体不同部位的感染有相应的临床表现，如呼吸道感染出现咳嗽、咳痰；泌尿系统感染出现尿频、尿急、尿痛等；胆道感染出现Cａrｃｏｔ三联征甚至五联征等。

休克代偿期休克代偿期血压往往正常或略低于正常，在代偿作用下有时甚至轻度升高，但脉压降低。此期，患者由于血流再分布，外周组织和器官灌注减少，引起肢端和面色苍白、发绀、尿量减少。同时由于神经内分泌系统激活，引起心率和脉搏增快、烦躁不安。部分暖休克患者早期可表现为肢端温暖、皮肤干燥、面色潮红，但组织灌注不良存在，容易漏诊
休克失代偿期休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑血供下降，表现为神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤可出现花斑，实验室检查提示酸中毒表现
休克难治期休克难治期的突出表现为循环衰竭、ＤＩＣ及ＭＯＤＳ：① 循环衰竭表现为血压持续下降或难以测出，对血管活性药物反应性差；②凝血功能异常，出现ＤＩＣ表现，如出血、皮下瘀斑、贫血等。③各器官功能障碍和衰竭可出现各自的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，ＡＲＤＳ患者出现呼吸频率和节律的异常等。

病因

临床上，通过一些危险因素分析，识别可能发生感染性休克的高危患者，从而及早地给予关注、评估和干预，改变疾病的转归。感染性休克的危险因素包括年龄、身体状态等一般因素，还包括基础疾病状态、解剖结构的破坏、相关实验室指标和药物因素等。感染性休克的危险因素：

一般因素：年龄＞６５岁、营养不良、体温过低或＞3８.２℃ ＥＣＯＧ身体评分低（＜２）、住院时间长、长期卧床、心率＞１２０次／ｍｉｎ、ＳＢＰ＜１１０ｍｍＨｇ或低于基础值的６０％～７０％
解剖结构异常或介入治疗：中心静脉导管、近期侵入性手术、血液透析、胆道系统异常、气管内插管或机械通气。
药物因素：长期使用抗生素、近期使用类固醇激素、化疗药物、非甾体类抗炎药、其他、放疗
基础疾病：免疫功能缺陷（如ＡＩＤＳ、酗酒）、恶性肿瘤或白血病、急性胰腺炎、肠道系统疾病、糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、存在易出血的感染灶、病毒感染、器官移植、中性粒细胞缺乏。

检查

一、基础监测包括体温、心率、呼吸、血压、神志、皮肤(甲皱微循环，毛细血管再充盈时间)、尿量、休克指数等。

二、辅助检查：降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、抗链球菌透明质酸酶检测，近期出现中性粒细胞升高等。

三、器官功能相关的各项检查

(1)基础和内环境评估：包括全血细胞分析、红细胞压积、血乳酸和乳酸清除率、出血凝血系列、酸碱平衡、电解质等。

(2)心血管系统评估： a)常规检测包括血压、心率、心律、MAP，必要时做有创血压监测；b)酶和节律检测　心肌酶谱，心电图，脑钠肽(BNP)和脑钠肽前体(pro-BNP)，心房尿钠肽前体(pro-ANP)；c)循环动力学检测　中心静脉压(CVP)，心脏指数(CI)，胸内血容量指数(ITBVI)，血管外肺水指数(EVLWI)，系统血管阻力指数(SVRI)，每搏输出量指数(SVI)，每搏输出量变异(SVV)等。有条件时可以做有/无创血流动力学监测技术，如床旁超声、肺动脉导管、脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)，Swan-Ganz、Vigileo(唯捷流)等，动态评估血流动力学状态。

(3)呼吸系统评估： a)呼吸频率、幅度、节律；b)血气分析：PaO2、PaCO2、动脉血pH。

(4)肝脏评估：血清总胆红素、血谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血白蛋白。

(5)肾脏评估： a)常规检测　尿量、肾小球滤过率(GFR)、血肌酐、尿素氮；b)尿液分析　尿比重、渗透压等，有条件时可以分析尿钠浓度及钠排泄分数。

(6)内分泌系统评估：包括血糖、血脂、PCT、前肾上腺髓质素。

(7)神经系统评估： a)脑电图和诱发电位　有助于早期诊断和评估脑功能障碍的严重性及预后；b)计算机断层扫描(CT)扫描和磁共振成像(MRI)　有助于确诊和疾病严重程度分级；c)腰椎穿刺　有助于排除其他中枢神经系统感染性疾病。 (8)免疫系统评估： a)细胞免疫　T淋巴细胞亚群(CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD19＋)，自然杀伤细胞；b)体液免疫IgG、IgA、IgM等。

四、影像学评估包括胸腹X线片、超声、胸腹CT、MRI等。有助于确定感染病灶，做组织器官的功能评估

诊断

感染性休克的的诊断强调标准化流程，即使医院缺少相关的设备，也要创造条件进行标准化统一操作。应结合现病史和既往疾病状况，识别休克相关的症状和体征，检测实验室指标进行诊断。首选明确感染的证据，再进行感染性休克的诊断，并评估器官功能状态，分析其个体化的病理生理学过程。感染性休克诊断标准：

感染的诊断标准：存在感染的临床表现、实验室或影像学证据。
SIRS的诊断标准：(1)体温>38 ℃或<36 ℃；　(2)心率>90次/min；　(3)过度通气(呼吸>20次/min或PCO2<32 mmHg)；　(4)白细胞增多(>12×109 L－1)；或白细胞减少(<4×109 L－1)；或有超过10%的幼稚白细胞。
低血压诊断标准：成人SBP<90 mmHg，MAP<70 mmHg，或SBP下降>40 mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差。
组织低灌注诊断标准：　(1)高乳酸血症：血清乳酸>2 mmol/L；　(2)毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。
器官功能障碍的诊断标准：　心血管、呼吸、肝脏、肾脏、神经、血液等器官功能障碍：（１）低氧血症［氧分压（ＰａＯ２）／吸氧浓度（FiO2）＜３0０ｍｍＨｇ］（２）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜０.５ｍＬ／（ｋｇ·ｈ），且至少持续２ｈ以上）（３）血肌酐升高＞０.５ｍｇ／ｄＬ（４４.２μｍｏｌ／Ｌ）（４）凝血功能异常（国际标准化比值＞１.５或 APTT＞60ｓ）（５）肠梗阻（肠鸣音消失）（６）血小板减少（＜10000／μＬ）（７）高胆红素血症［血浆TBiL＞70μｍｏｌ／Ｌ（4ｍｇ／dL）］

治疗

感染性休克的治疗首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，同时积极确定病原菌，并基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估，改善机体的炎症状态和器官功能，防止感染性休克向ＭＯＤＳ发展。治疗过程中应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗

一、感染性休克的初始治疗

1、即刻处理：ＯＭＩ（吸氧、监测、静脉通路）

2、１ｈ内目标开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱、获取病原学标本送检、开始抗菌药物治疗。

3、３ｈ目标检测ＣＶＰ和ＭＡＰ监测乳酸水平、维持血压稳定、使用血管活性药物、有条件时可开展超声或其他无创设备检测、控制目标ＭＡＰ≥６５ｍｍＨｇ血乳酸降低

4、６ｈ目标应用血管活性药维持ＭＶＰ、初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过４ｍｍｏｌ／Ｌ时，需要重复评估容量状态和组织灌注

二、抗感染治疗控制感染是感染性休克的基础治疗措施。

１.感染源控制

２.早期抗微生物治疗

三、器官和系统功能支持

1.循环功能支持

2.呼吸功能支持感染性休克患者可首先给予鼻导管给氧或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸，血气分析每小时1次。

四、免疫调节及炎性控制治疗发生严重感染时，由于低皮质醇水平的出现，下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，同时，受体对激素的敏感程度升高，这都有助于改善机体代谢和微循环状况，从而对器官起到保护作用。

五、营养支持经胃肠道途径容量复苏以及早期肠道营养支持需要在维持血流动力学稳定、肠道功能较好或恢复的状态下，适量给予，循序渐进。

预后

早期明确诊断积极规范化治疗多数患者预后较好。6 h乳酸清除率< 50%，以及PCT>10 ng/mL，预后不佳。急性感染性休克院内死亡的危险因素，危险因素主要包括是否有合并症、致病原因为医院获得性感染、严重程度高、组织器官功能不全评分、出现ARDS、放置肺动脉导管等。有这些危险因素的患者应密切监测并给予积极的治疗。