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胆道结石的防和治

发表于:2016年03月29日 访问人数:4330人

胆囊在哪里?

胆囊位于右侧肋骨下肝脏下方的梨形囊袋构造。

正常胆囊长约8~12cm,宽约3~5cm,壁厚1~3mm,胆总管内径<8mm。

周围毗邻器官:肝、胃、十二指肠、胰腺。

胆囊有什么功能?

胆汁由肝脏分泌排入肠道,参与脂肪的消化,成年人每日约800-1000 毫升。

胆囊主要起储存、浓缩和排出胆汁的作用。

胆总管口Oddi括约肌的松弛使胆汁排出到肠道。


胆道结石分哪几种?

      [胆道结石部位分类]:

  • 胆囊结石
  • 胆总管结石
  • 肝内胆管结石

      [胆道结石种类分类]:

  • 胆固醇性结石(胆囊内)
  • 胆固醇结晶、胆固醇性息肉
  • 胆红素性结石(胆管内)
  • 混合性结石


为什么会生胆结石?

[胆囊结石形成原因]:

  • 肝脏胆固醇代谢异常→胆汁胆固醇含量升高;
  • 胆囊内环境异常 →胆汁成核因子增多;
  • 胆囊收缩功能异常→胆汁排空障碍,过度浓缩。

[胆管结石形成原因]:

  • 胆道的感染和狭窄;
  • 胆囊结石掉落。


那种人易得胆结石?

*城市多于农村

*中年多发

*女性多于男性

*有家族遗传倾向

*有“年轻化”趋势


胆结石一定会有症状么?

       不一定。在胆囊结石开始形成时,常无明显症状,有时仅有轻微的消化道症状,在进油腻食物后消化道症状常加剧。大的单发的胆固醇结石,在胆囊内不易发生嵌顿,很少发生严重症状,甚至终生无症状,即所谓静止性胆囊结石(20%~40%)。


胆道结石有哪些症状?

       当胆囊结石嵌于胆囊颈部时,可导致囊内压力增高,加之胆汁酸刺激胆囊粘膜,使之炎性改变,出现一系列临床症状:

       [胆绞痛]:

  • 右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射;
  • 进油腻食后易发;
  • 夜间容易发作。

       [黏膜受损,细菌及炎症细胞侵入→急性胆囊炎]:

  • 症状:胆绞痛、恶心呕吐、发热
  • 体征:右上腹压痛,伴有肌卫、反跳痛,墨菲征阳性,可触及肿大胆囊,部分病人有黄疸
  • 化验:白细胞计数↑、中性粒细胞比例↑、肝功能多
  • B超:胆囊增大,壁增厚,胆囊结石
  • 单纯性→化脓性→坏疽性→胆囊穿孔、腹膜炎

       [急性胆囊炎反复发作→慢性胆囊炎]:

  • 非特异性胆源性消化道症状:厌油腻食物、右上腹隐痛、上腹部闷胀、嗳气
  • 体征:大多无明显体征,胆囊积液可触及肿大胆囊
  • 慢性胆囊炎→胆囊积液→萎缩性胆囊炎→瓷化胆囊→胆囊癌


胆囊炎一定有胆结石么?

绝大部分都有 

胆囊内泥沙样结石

真正的无结石性胆囊炎很少

       继发于创伤、烧伤→胆囊缺血、感染


胆结石能预防吗?

       预防困难,关键在于早发现早治疗

  • 控制体重,降低血脂
  • 三餐规律,早餐很重要(减少胆汁浓缩)
  • 避免暴饮暴食,减少胆固醇摄入(蛋黄、肥肉、内脏)
  • 多吃蔬菜水果,保持排便通畅(有利于胆固醇排出)
  • 身体锻炼,避免疲劳


如何发现胆结石?

B超:敏感性高,简便、价廉,首选

磁共振:对于胆管结石敏感性高,价贵,起搏器及金属植入物不适合

CT:对结石优势不明显,对于周围脏器显示较好,价贵

口服胆囊造影:了解胆囊收缩功能


胆囊结石是不是必须手术?

       对于无症状的静止性胆囊结石,可以不治疗

       对于症状轻微、不愿手术的慢性胆囊炎,可以口服利胆药物控制症状

口服熊去氧胆酸药物融石:效果差、代价高、易复发

       体外震波碎石→胆总管结石→危险!!(不能做)


什么样的胆结石需要手术?

疼痛反复发作,影响生活和工作

胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上

胆囊结石直径>3cm 

胆囊结石逐年增多增大,合并胆囊功能减退或障碍(萎缩性胆囊炎)

胆囊壁呈陶瓷样改变


胆囊结石如何手术治疗?

腹腔镜胆囊切除术

传统开腹胆囊切除术:急性胆囊炎、复杂胆囊疾病

保胆取石术:取出结石保留胆囊(不推荐)

  • 适应征狭窄
  • 复发率非常高


腹腔镜胆囊切除术有哪些特点?

金标准手术,首选

适用于绝大部分慢性胆囊炎、胆结石

创伤小(3-4个洞,几乎没有疤痕)

恢复快(当天下床,隔天进食,1-2天出院)

手术时间短(30-60分钟)


什么病人不适合做腹腔镜?

心肺功能太差

炎症太厉害

多次腹部手术史

复杂性胆囊疾病:严重的萎缩性胆囊、胆道肠道内漏、胆道畸形、胆囊黄色肉芽肿、胆囊肿瘤


急性胆囊炎治疗

轻度急性胆囊炎应尽早手术

保守治疗:饮食控制+抗感染治疗+解痉止痛治疗

中重度急性胆囊炎72小时内:宜尽早手术

超过72小时,保守治疗能缓解,宜保守治疗:

等待炎症消退后再行二期手术(等待期2-3月)
保守治疗不能缓解,或出现严重并发症,需紧急手术:
严重并发症:
胆囊坏疽穿孔,胆汁性腹膜炎
合并急性胆管炎
手术处理:尽可能切除胆囊

                      胆囊造瘘术:经皮胆囊穿刺;ERCP


什么是ERCP? 

       经内镜逆行性胰胆管造影术:是指将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,从而进入胆总管取出结石或放置鼻胆管引流


  • 创伤最小 
  • 对于已切除胆囊患者首选
  • 对于太大、太多、太高的胆管结石无能为力
  • 容易诱发胰腺炎
  • 有出血穿孔的风险



胆囊切除后要注意什么?

3个月内避免油腻的食物,以免出现脂肪泻
3个月后胆总管会代偿性扩张,起到部分胆囊的作用
如有消化道不适,辅以利胆药物、消化酶
以后不宜暴饮暴食,建议高蛋白、低脂肪饮食
每半年到一年复查B超,了解胆总管情况

       胆囊切除与肠癌的发生率没有必然联系


不开刀的胆结石该如何治疗?

目的:缓解症状,预防发作
饮食控制:
  • 清淡饮食、忌酒
  • 优质蛋白、低脂肪
  • 多吃蔬菜水果,保持大便通畅
  • 多饮水
心情愉快,注意保暖,避免疲劳
避免右侧卧位
利胆药物:
促进胆汁分泌和排出,如:胆宁片、茴三硫、阿嗪米特……


什么是胆总管结石?

胆总管原发性结石
胆总管继发性结石:胆囊内结石掉出


胆总管结石有什么严重后果?

急性化脓性胆管炎
  • 腹痛、高热、黄疸
  • 休克、意识障碍
急性胆源性胰腺炎
  • 上腹部束带样疼痛
  • 血尿淀粉酶升高
       重症坏死型胰腺炎


胆总管结石能自行排出么?

小部分小结石有可能自行排出

直径超过1cm的胆总管结石很难自行排出


胆总管结石如何治疗?

ERCP+二期腹腔镜胆囊切除

       一期手术切除胆囊+取出胆总管结石(常规可行腹腔镜手术)


什么是胆囊息肉?

来源于胆囊壁向腔内突出或隆起的病变
  • 真性息肉:胆囊腺瘤→恶变(需要手术)
  • 假性息肉:炎性息肉、胆固醇性息肉

       腺肌症:良性,但有恶变可能


胆囊息肉需要手术吗?

颈部息肉引起症状

胆囊息肉直径大于1cm

年龄大于50岁,广基且单发的病变

病变在短期内有增大趋势

合并胆囊结石

       合并局部胆囊壁不规则增厚


总结

有症状的胆结石、明显萎缩性胆囊炎都建议行腹腔镜胆囊切除术

尽量在无发作期手术,如急性发作,宜在72小时时间窗内手术

胆囊切除后对生活饮食影响甚微,与肠癌无明确关系

胆总管结石可导致严重并发症,必须积极处理,可选择微创一期或二期手术

大于1cm或者有不良征象、合并胆囊结石的胆囊息肉建议手术切除

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