宫颈复发癌
宫颈复发癌是指宫颈癌经根治性治疗治愈后肿瘤再现。宫颈复发癌大多发生于晚期宫颈癌(包括局部晚期)治疗后，也有报告浸润性宫颈癌治疗后约有35%复发。
疾病知识
症状
随复发部位及病变程度不同出现相应的临床症状和体征，早期可无症状，临床表现是逐渐进展的，宫颈复发癌患者的主要症状和体征常表现为消瘦。
1.中心性复发：
最常见的症状有阴道不规则出血和(或)白带增多。
2.宫旁(或盆壁)复发：
早期可有下腹不适感，随病变发展可出现患侧下肢疼痛，水肿，骶髂部(或髋部)疼痛，腰痛，下腹痛，排尿排便困难，有时可发现下腹或盆腔包块。
(1)复发部位：以盆腔为主，占60%以上。
(2)复发时间：国内外多数报道60%以上发生在2年内，据中国医学科学院肿瘤医院统计，在宫颈癌放疗后复发的95例中，发生在第一年内占42.1%，2年内占60%，5年后占10.5%，10年后仍有6.3%，张晓春等(1995)报道60.8%发生在2年内，李孟达等(1992)报道宫颈癌术后复发，1年内占36.9%，2年内占61.9%，3年内占72.8%，5年内占93%以上。
3.远处复发转移：如肺转移时有咳嗽，胸痛和(或)背痛，咳痰，痰中带血或咯血等，骨转移时常有固定的局灶性疼痛，肝转移时常有肝区不适或疼痛，肝大等，锁骨上淋巴结肿大。
4.恶病质晚期患者可出现全身消耗综合征：诸如食欲减退，短期内体重急剧下降或消瘦，甚至呈恶病质状态等。
病因
1.除了治疗以外，影响复发的因素很多，将子宫根除术资料完整，Ⅰb～Ⅱa，追踪5年以上的病人702位列出十种因素做个别分析，并利用电脑计分法Mantel-Cox test，因个别因素的复发率给各个因素一个分数，计分愈多，危险性愈高，在手术前及后做一个预测，评估手术后复发率并考虑辅助治疗，以期减少复发率，这10个因素包括病人的年龄，FIGO分期，组织学分类，细胞分化，子宫侵犯，子宫旁侵犯，阴道侵犯，淋巴血管空隙栓塞(tumor emboli)，标本边缘的残留癌细胞(margin tumor)和淋巴侵犯。
2.有研究针对淋巴侵犯，做了深度的子宫根除手术后探讨，FIGOⅠb～Ⅱa的淋巴侵犯率是20.8%(288/1383)，而Ⅱb病人的淋巴侵犯率是41.6%(96/231)，有淋巴侵犯的复发率是63.8%(106/288)，没有淋巴侵犯的复发率是11.0%(120/1095)，从288位有淋巴侵犯的病人当中做淋巴侵犯数目计算，发现淋巴侵犯数目在≤2的复发率是26.6%(43/164)，而数目在≥3的复发率是50.8%(63/124)(P<0.0001)，66位做主动脉淋巴摘除者，没有侵犯的是83.3%(55/66)，有侵犯的是16.6%(11/66)，另外，手术时主动脉淋巴没有肿大的，手术后发现有显微侵犯(microscopic metastasis)者占4.6%(1/22)，有肿大的侵犯率是22.2%(8/36)，有主动脉淋巴侵犯的病人，骨盆腔淋巴都有一个以上的转移。
3.这个探讨说明了有淋巴侵犯尤其数目在3个以上的复发率最高，应该考虑辅助性治疗(adjuvant therapy)，主动脉淋巴尤其没有肿大的可能不考虑摘除，应该可以降低手术后的小肠阻塞和其他合并症。
检查
1.肿瘤标记物：
目前对晚期及复发宫颈癌监测有意义的肿瘤标记物是鳞状上皮癌抗原(SCC)，Pectasides等(1994)报告肿瘤出现复发或进展时92%的患者SCC上升。
2.阴道脱落细胞学检查：
放射治疗后，阴道脱落细胞找癌细胞常难于估价，从放射生物学角度看，有活力的细胞是指具有持续增长能力的细胞，无活力的细胞是指丧失增生能力的细胞，但它仍具有代谢活性，放射治疗后癌细胞可持续数月酷似正常细胞，但从生物学上这些细胞无活力，因此放射治疗后阴道脱落细胞涂片仍可找到癌细胞而被误认为肿瘤继续扩散，同时肉眼观察由于受放射反应亦很难鉴别，这称为放射作用(radiation effect)，因此，复发癌的诊断必须依赖病理检查，切片至少要在治疗结束后3个月以后进行。
3.阴道镜检查：
放射治疗后，阴道镜检查也可看到无活力的癌细胞，误认为是癌复发，必须注意，因此放射治疗后，因受放射反应的影响不易正确诊断。
4.宫颈活检及宫颈管刮术：
取组织送病理检查是常用的一种明确诊断的方法，针刺活检是取得组织的一种行之有效的方法，可直接穿刺病灶，或在X线透视下或在B超引导下进行。
5.静脉肾盂造影，淋巴造影及X线断层摄片将有助于位于深部的复发灶的诊断。
诊断
1.全身检查
注意全身器官有无可疑病灶，浅表淋巴结有无肿大，尤其是左锁骨上淋巴结及下肢水肿等体征。
2.盆腔检查
多数复发病灶是在治疗后随诊时发现的，手术后窥视阴道残端可见出血的癌灶或阴道黏膜下增厚僵硬的浸润灶(尤其是腺癌者)，或盆腔扪及包块可诊断术后复发，后者应与术后淋巴囊肿相鉴别，对放疗后复发的诊断，盆腔检查时需注意以下几点：
1)放疗后已愈的宫颈或阴道，外阴又出现充血，糜烂或类似肉芽状病灶时不应忽视，须进一步检查，中国医学科学院肿瘤医院章文华等(1990)报道中心性复发的病例中85.7%有此类表现。
2)放疗后宫颈萎缩或组织愈合后又出现宫颈增大，结节，不平甚至溃疡坏死，此时应高度怀疑复发，但需与放射性坏死鉴别，后者的宫颈质地均匀一致，经阴道冲洗局部消炎等处理后会渐趋好转。
3.放疗后子宫增大应与宫腔积液，积脓及其他宫体恶性肿瘤区别，分段取子宫内膜作病检以明确诊断，B超，CT或MRI等辅助检查亦可协助诊断。
4.宫旁增厚要注意是均匀的片状增厚或是结节性增厚，结合临床动态观察，以区别复发还是放射性纤维化。
治疗
西医治疗
1、广泛切除术后复发的治疗：
以放射治疗为主，对较大的复发灶可采用化疗与放疗综合。
1）术后阴道残端复发：一般采用体外照射与腔内放疗结合的治疗方法，但应有别于宫颈癌的常规放疗，体外全盆照射肿瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，阴道腔内后装治疗总剂量20Gy/3～4周。
2）阴道中下1/3复发：以腔内放疗为主，辅以体外照射，常选用阴道塞子容器进行分次腔内后装治疗，部分病例可采用组织间插植治疗，其剂量应根据复发肿瘤体积，肿瘤消退情况，周围正常组织的耐量等适当掌握，可参照阴道癌的治疗(孙建衡，1994)，若肿瘤接近外阴，有可能切除者可行手术切除或术后再辅以腔内放疗。
3）术后盆腔复发：以体外放疗为主，或化疗与放疗结合，体外放疗常采用全盆照射方式，肿瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，根据肿瘤缩小情况及放疗副反应等，可考虑缩野后局部增加剂量5～10Gy。
术后有淋巴转移的病人，和十大危险因素加起来，分数在13分以上的高危险群，如能接受辅助性治疗，也可能有效降低复发率，分析125位有淋巴转移的病人，追踪10年后，接受化疗(6次PVB)的96位复发率为34.4%(34/106)，远较没接受化疗的26位病人65.4%(17/26)的复发率低出甚多(P<0.01)。
与子宫广泛手术和骨盆腔淋巴摘除手术治疗的病人比较，都是早期子宫颈癌病人，复发率在10%～20%，因为复发癌的治疗不易，预后很差，病死率高达85%，复发的病人也只有13%能活过5年以上，其中影响最大的莫过于复发的部位，手术后密切追踪复查也是很重要的一环，愈早发现，愈是中央复发癌，再治疗后痊愈的几率愈高。
手术后已有复发癌的病人，由于大多数子宫颈癌复发癌还是以局限性居多，因此能够手术再次切除的仍以手术为佳，切除后再看病理组织学检查结果，再考虑放疗，化疗或者同时合并放疗和化疗治疗，不能再次切除的复发癌，应该直接考虑放疗，化疗或合并两者的治疗。
2、放疗后复发的治疗：
1）中心性复发：原则上宜手术者尽可能行手术切除，但在放疗区域内手术，难度较大，并发症较多，故须严格选择病人，中央复发癌有时只局限在阴道顶端，就是手术的阴道缝合处，不是抹片后有所发现，还以为是手术后正常的肉芽组织，所有的HSIL和零期癌都可以行电灼和部分阴道切除，前者以电灼为主，后者以部分阴道切除为主，但是边缘要够，都有很好的结果，表浅的侵犯癌，做一个较广泛的部分阴道切除未尝不可，分析有手术后定期追踪的病人，这类病人最多，多半可以做小而合并症也极小的手术，由于这部分病人的病灶多半靠近膀胱和直肠，因此膀胱和直肠黏膜也许会暴露出来，应该将它上面的阴道两侧黏膜缝合起来，同时在手术后放10天导尿管，并给病人服用一些软便药，如果标本检查有肌肉层侵犯，边缘都好的话，效果多半很好;如果边缘不好，有癌细胞的话，还可以观察一两个月，有进展就是恶化，可考虑手术，放疗或化疗。
晚期中央复发癌，向前侵犯膀胱多于向后侵犯直肠，这类病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央，并没有远端或淋巴转移，可以考虑将复发病灶邻近器官如膀胱或直肠切除，并做相关的大便或小便出口，称为骨盆腔脏器廓清术(pelvic exenteration)，117位骨盆腔摘除手术中，以切除膀胱为主的前骨盆腔脏器摘除术(anterior exenteration)最多，占52.9%(62/117)，依次是膀胱和直肠一起摘除的全脏器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直肠的后脏器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)，手术的死亡率是4.3%(5/117)，2年存活率是28.2%(33/117)，不因子宫颈癌而死亡的虽有4人，5年存活率仍有21.5%(23/107)，从最近5年看，已经没有手术的死亡率，合并症如漏尿等也没有，此外，许多全脏器摘除几乎都可以前骨盆腔脏器摘除所取代，主要以侵犯膀胱居多，侵犯直肠的也有，很少而且也比较表浅，直肠表面可以剥离，最多就是部分直肠切除并再做吻合，在膀胱方面，可只做部分膀胱切除以及输尿管再植，也就是部分骨盆腔脏器摘除(partial exenteration)，以取代前骨盆腔脏器摘除，此外，在周边复发癌中，有些病人也可以剥离，干净地切除，事实上，少数病人有单侧肾盂水肿，还只是骨盆腔粘连引起而已，因此，不要轻易地放弃病人，手术前的正电子发射断层(FDG-PET)检查，可以帮助澄清一些错误的看法，因为只有代谢活力的癌细胞对核素糖类FDG才有极大的兴趣，已经纤维化的组织细胞会降低对FIX3的吸收。
2）关于术式国内外报道不一，可从全子宫附件切除术至盆腔廓清术。
A.盆腔廓清术(pelvic exenteration)：自Brunschwig(1948)首先用于宫颈复发癌的治疗以来，40多年的经验累积和相关学科的发展，至今已成为少数晚期及放疗后中心性复发(或未控)宫颈癌的一种可行的拯救性治疗方法，手术存活率和生存质量不断提高，病死率逐渐下降，刘炽明(1994)，张惜阴(1993)综合国外文献资料，5年生存率由20世纪50～60年代的22%～34.6%至70～80年代的32.3%～62.0%，手术死亡率由33.8%下降至3.0%，然而严重的手术并发症等问题限制了此类复杂手术的应用，因此国内外学者皆对此很慎重，近年Coleman等(1994)提示，在有些病例中可采用广泛性子宫切除术代替盆腔廓清术。
B.广泛性子宫切除术：20世纪80年代后有几位作者认为广泛性子宫切除(包括盆腔淋巴结清扫术或部分盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样)适用于放疗后未控及限于宫颈，病灶小且静脉肾盂造影(IVP)正常的中心性复发者，结果提示可免行盆腔脏器切除而受益，但尿瘘的发生率仍很可观，Rubin等(1987)，Coleman等(1994)报道5年生存率为62%和72%，直肠或膀胱阴道瘘发生率47.6%和28%，手术死亡率9.5%(Rubin等，1987)，术后并发症率为42%(Coleman等，1994)。
C.次广泛子宫切除或全子宫附件切除术：王桂香(1992)报道22例中心性复发手术治疗的5年生存率为64.8%，认为行一般的全子宫附件切除即可。
对不宜手术的中心性复发是否予以再放疗，需根据复发时间，初次放疗的具体情况等决定再放疗的方式，剂量及分割，再次放疗的并发症会明显增加，应高度重视，王桂香等(1992)报告61例中心性复发接受再放疗，5年生存率仅26.6%，放疗后并发症率为23%。
②放疗后盆腔复发：
多数对再次放疗持否定态度，20世纪80年代后虽有作者报道再放疗后的局部控制率达62%～64%，但并发症仍达15%～50%(Puthanala，1982)，Russell(1987)也认为对严格选择的病例再放疗仍可收效，目前多采用盆腔内动脉灌注化疗药物和(或)姑息性放疗。
③远处复发的治疗：
宫颈癌根治性治疗后出现远处复发，常有全身广泛扩散或合并盆腔内复发，故宜予以化疗为主的综合治疗，少数病例如肺，肝的单发转移灶可行手术切除，术后也需配合区域性化疗，锁骨上淋巴结转移及骨转移一般采用局部放疗和辅以化疗。
中医治疗
应用中医药治疗本病，一是初期病邪尚在气分之时，一是晚期手术治疗后，作为综合疗法的一部分。
1.辨证选方
1）气滞血瘀
治法：行气，温阳，化瘀。
方药：少腹逐瘀汤加减。当归20g，赤芍15g，川芎10g，灵脂15g，蒲黄15g，延胡索10g，没药15g，茴香10g，干姜10g，肉桂15g。气滞明显加陈皮、香附;带下明显加茯苓、白术;病情较重可加白花蛇舌草、黄精解毒祛瘀。
2）湿热蕴毒
治法：清热利湿，解毒散结。
方药：止带方加味。茯苓，猪苓，泽泻，赤芍，丹皮，茵陈，黄柏，栀子，牛膝，车前子，白花蛇百草，土茯苓。带下量多，加公英、地丁。
3）心脾两虚
治疗：补益心脾。
方药：归脾汤加减、党参，黄芪，白术，茯神，酸枣仁，桂圆肉，木香，炙甘草，当归，远志，大枣，生姜。偏血虚加熟地;偏气虚去党参加人参。
2.专方验方
1）红升丹：红氧化汞粉剂外用。适于早期病情较轻者，也适于晚期无法手术之患者使用。作用：去腐生肌，拔毒。
2）化癥回生片：蜜丸，每丸6克，1次1丸，1日2次，饭后温酒或温开水送服。功能：消癥化瘀。用于术后恢复期瘀血内阻。
3.其他疗法
早期不典型增生或恶变初期，细胞分化较好，为保持器官完整;或保持生育能力，可采用电灼等办法，杀灭恶变的细胞组织。
预后
宫颈复发癌的预后差，Manetta等(1992)报道1年存活率为10%～15%，5年存活率＜5%。综合国内外文献资料，影响复发癌预后的主要因素有：复发部位、病灶大小、复发间隔时间、初治方法及再治疗方案等。
1.复发部位及病灶大小
二者均明显影响预后，中心性复发较宫旁及盆腔外复发预后好，有远处转移者预后更差，如骨转移、锁骨上淋巴结转移者平均生存均不到10个月，俞高志等(1994)报告130例骨转移中仅1例生存5年以上。
Coleman等(1994)报道局限于宫颈、小于2cm的复发病灶、静脉肾盂造影(IVP)正常者与病灶大于2cm者比较，采用根治性子宫切除术后其5年生存率有显著差异，分别为90%和64%，10年生存率为80%和48%，中位生存148个月和87个月。
骨转移极少见约占1.8%，最常见的是病灶从腹主动脉旁淋巴结延伸扩散侵犯至附近的脊柱。骨转移发生最早的时间为首次诊断后8个月，最长间距为13年。69%的患者在第一次治疗后30个月内做出诊断，96%患者18个月内死亡。
关于复发癌及持续复发的部位，在根治手术后，1/4复发癌发生在阴道上段或术前宫颈部位。
放射治疗后27%发生在宫颈、子宫或阴道上段，6%在阴道2/3，43%在宫旁结缔组织包括骨盆壁，16%远处转移，8%不详。
患者放射治疗以后可以出现输尿管梗阻现象，而在治疗前其功能是正常的。输尿管梗阻可能是由于放射后纤维化引起，但95%的梗阻是由于病情进展而引起。如果中心性病灶不明显，患者治疗后出现找不到其他原因能引起的输尿管梗阻，应进行剖腹探查，并做选择性的活检以明确复发癌的诊断。如无复发癌存在而有输尿管梗阻即应考虑做排尿改道。
2.复发时间
复发间隔时间长，组织对再放疗的耐受相对增加，并由于血管修复和侧支再建，达到局部病灶的化疗药物浓度增加，因此有利于改善复发再治疗的效果，张晓春等(1995)报道2年后复发的预后明显好于2年内复发者，中位生存分别为18个月和10个月。
3.初始方法
有放疗史者预后差，Verma等(1994)报道盆腔放疗区域内复发灶对化疗的反应率仅15%～20%，盆腔外转移的化疗反应率为50%。张晓春等(1995)报道术后复发的预后明显好于手术加放疗及单纯放疗后复发，中位生存分别为24个月、12个月和10个月。Long等(1995)应用联合化疗治疗晚期复发癌，结果提示有无放疗史的反应率明显不同(61%∶83%)，50%死于1年内，85%死于3年内。
4.再治疗方法
与预后密切相关，经手术治疗的复发癌5年生存率高于其他手段治疗后的病例。刘炽明(1994)综合文献报道盆腔廓清术后的5年存活率为22%～58%。张晓春等(1995)总结术后复发经放射治疗后中位生存24个月，而放疗后复发经再放疗和(或)化疗者预后差，中位生存仅10～12个月。
预防
做好宫颈癌治疗后的随访工作，对复发癌做到早期发现，及时治疗并继续做好随访。
1.提倡晚婚和少生、优生。推迟性生活的开始年龄，减少生育次数，均可降低宫颈癌的发病机会。
2. 积极预防并治疗宫颈康烂和慢性子宫颈炎等症。分娩时注意避免宫颈裂伤如有裂伤，应及时修补。
3. 注意性卫生和经期卫生。适当节制性生活，月经期和产褥期不宜性交，注意双方生殖器官的清洁卫生，性交时最好配戴 安全套，减少并杜绝多个性伴侣。
4.男方有包茎或包皮过长者，应注意局部清洗，最好做包皮环切术，这样不仅能减少妻子患子宫颈癌的危险，也能预防自身阴茎癌的发生。
5.对宫颈癌高危人群，包括性生活过早、过多及生育过早、过多、过密的妇女，有乱交、滥交，多个性伴侣和不洁性生活史的妇女，卫生条件落后，性保健知识缺乏地区的妇女，有宫颈康烂、撕裂、慢性炎症及阴道感染等症的妇女，配偶有包皮过长或包茎的妇女应特别重视定期普查。有条件者可试用宫颈癌栓进行预防性治疗。
健康问答
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