小儿自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征
小儿自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征系患儿免疫功能调节紊乱,体内产生了与红细胞自身抗原起反应的自身抗体,并吸附于红细胞表面,导致红细胞破坏增加而引起的一种溶血性贫血。
疾病知识
症状
1.症状
（1） 常见症状：皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；年纪大点的孩子会说自己有头晕、眼前发黑、耳鸣等。严重贫血会出现髓外造血的表现：部分患儿可出现肝、脾、淋巴结轻度肿大
（2）消化系统表现：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
（3）神经系统表现：烦躁不安或萎靡不振，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿。
（4）心血管系统表现：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。免疫功能降低：易感染。
（5）上皮组织异常表现：指甲菲薄、脆弱、扁平、匙状甲，头发细黄，无光泽。
2.分型
本病根据抗体作用的最适温度，本病分为两类：
（1） 温抗体型：由温抗体IgG引起，作用最适温度37℃，可发生于任何年龄，20%-30%病例原因未明称原发性，其余为继发性，常继发于淋巴细胞恶性增生性疾病、风湿病、某些感染和慢性炎症及卵巢瘤等，抗人球蛋白试验阳性和皮质激素治疗有效有助诊断。除积极治疗原发病外，主要是用皮质激素、免疫抑制剂和切脾治疗。
（2）冷抗体型：分为 冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿两种。
冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿。冷凝集素综合征由冷抗体IgM引起，因在低温最适是0-5℃时能直接凝集红细胞并产生雷诺氏现象而得名，除原发性者外，可继发于感染如支原体肺炎或淋巴细胞恶性增生性疾病等，冷凝集素试验效价增高有诊断价值，除治疗原发病外，可用免疫抑制剂，严重者可输洗涤红细胞和血浆置换；阵发性冷性血红蛋白尿很罕见。
（1） 常见症状：皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；年纪大点的孩子会说自己有头晕、眼前发黑、耳鸣等。严重贫血会出现髓外造血的表现：部分患儿可出现肝、脾、淋巴结轻度肿大
（2）消化系统表现：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
（3）神经系统表现：烦躁不安或萎靡不振，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿。
（4）心血管系统表现：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。免疫功能降低：易感染。
（5）上皮组织异常表现：指甲菲薄、脆弱、扁平、匙状甲，头发细黄，无光泽。
2.分型
本病根据抗体作用的最适温度，本病分为两类：
（1） 温抗体型：由温抗体IgG引起，作用最适温度37℃，可发生于任何年龄，20%-30%病例原因未明称原发性，其余为继发性，常继发于淋巴细胞恶性增生性疾病、风湿病、某些感染和慢性炎症及卵巢瘤等，抗人球蛋白试验阳性和皮质激素治疗有效有助诊断。除积极治疗原发病外，主要是用皮质激素、免疫抑制剂和切脾治疗。
（2）冷抗体型：分为 冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿两种。
冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿。冷凝集素综合征由冷抗体IgM引起，因在低温最适是0-5℃时能直接凝集红细胞并产生雷诺氏现象而得名，除原发性者外，可继发于感染如支原体肺炎或淋巴细胞恶性增生性疾病等，冷凝集素试验效价增高有诊断价值，除治疗原发病外，可用免疫抑制剂，严重者可输洗涤红细胞和血浆置换；阵发性冷性血红蛋白尿很罕见。
病因
小儿自身免疫性溶血性贫血病因尚不明确，其分为原发性自身免疫性溶血性贫血和继发性自身免疫性溶血性贫血。
1.原发性免疫性溶血性贫血：目前尚未找到诱发因素。
2.继发性免疫性溶血性贫血诱发因素主要有以下几点：
①药物诱发因素：近来年有有报道称嘌呤核苷酸类似药、干扰素、奥美拉唑等药物使用的患者出现过免疫性溶血性贫血。
②输血因素：血红蛋白病患者反复输血容易导致自身免疫性溶血性贫血。
③同种异基因移植因素：随着造血干细胞移植病例的不断增加，移植后发生免疫性溶血性贫血的报道不断增加；此外，器官移植（肝、肾移植），亦可引起性免疫性溶血性贫血。
④恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、霍奇金病等可引发免疫性溶血性贫血。
⑤感染因素：可由细菌、病毒、支原体或疫苗接种等引起，病原体包括伤寒、链球菌、金黄色葡萄球菌、结核、肝炎病毒、巨细胞包涵体病毒、EB病毒、疱疹病毒、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、传染性单核细胞增多症、水痘、风疹及肺炎支原体（非典型肺炎） 、螺旋体属感染（如钩端螺旋体病）等。
检查
1.血常规： 多呈网织红细胞增高高的单纯性贫血，也可见红细胞、血小板减少。
2.抗人球蛋白（Coombs）试验： 该实验是自身免疫性溶血病的关键性检查，试验结果大多呈阳性，但极少数患者(2%-4%)试验结果始终阴性。这种情况的发生主要与抗人球蛋白试验的敏感性不强有关。
3.血象和骨髓象检查： 巨核细胞增多，红细胞系统增生显著。
4.肝脏生化功能检查： 可见胆红素、乳酸脱氢酶多升高（以直接胆红素身高为主）。
5.游离血红蛋白测定： 多呈阳性
6.B超检查：脾脏肿大，脾脏发生感染
2.抗人球蛋白（Coombs）试验： 该实验是自身免疫性溶血病的关键性检查，试验结果大多呈阳性，但极少数患者(2%-4%)试验结果始终阴性。这种情况的发生主要与抗人球蛋白试验的敏感性不强有关。
3.血象和骨髓象检查： 巨核细胞增多，红细胞系统增生显著。
4.肝脏生化功能检查： 可见胆红素、乳酸脱氢酶多升高（以直接胆红素身高为主）。
5.游离血红蛋白测定： 多呈阳性
6.B超检查：脾脏肿大，脾脏发生感染
诊断
1.诊断要点
①有溶血性贫血的临床表现，DAT阳性，除外其他类型的溶血，可诊断为温抗体型小儿自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征；
①有溶血性贫血的临床表现，DAT阳性，除外其他类型的溶血，可诊断为温抗体型小儿自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征；
② 如DAT阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗有效，除外其他溶血性贫血，可诊断为DAT阴性的小儿自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征；
③有雷诺现象，冷凝集素效价显著增高，或DATC3型阳性、抗IgG阴性，可诊断为冷凝集素综合征小儿自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征；
④有血红蛋白尿或Rous试验阳性，D-L抗体阳性可诊断为阵发性寒冷性血红蛋白尿。
2.鉴别诊断
1.血栓性血小板减少性紫癜：出现溶血和血小板减少的症状，须加以鉴别，此疾病发生溶血的机理为微血管障碍机械损伤红细胞所致，血片中可见较多的破碎红细胞，同时抗人球蛋白试验阴性，神经系统症状明显，与Evans综合征不同。
2.溶血性尿毒综合征：也可出现溶血和血小板减少的症状，须加以鉴别，此疾病发生溶血的机理为微血管障碍机械损伤红细胞所致，血片中可见较多的破碎红细胞，同时抗人球蛋白试验阴性，溶血性尿毒综合征以急性肾功能损害为特点，与Evans综合征不同。
3.球形红细胞增多症：温抗体型自身免疫性溶血性贫血部分病例外周血球形红细胞增多，但球形红细胞增多症除球形红细胞增多外，还有家族遗传倾向，Coomb'S试验阴性等特征。
治疗
一.治疗原则
小儿自身免疫性溶血性贫血的治疗依据不同病因及临床分型，对于
不同类型的小儿自身免疫性溶血性贫血治疗方法不同。对于新确诊的小儿自身免疫性溶血性贫血在治疗前应积极寻找病因，明确有无合并感染。如为继发性患者应首先治疗原发病，当原发
病被控制后溶血过程将随之缓解。同时防治感染以免引起溶血危象，危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能保护，溶血危象者可采取碱化尿液、应用低分子右旋糖酐等以防弥散性血管内凝血（DIC）发生等。无论是原发性或继发性小儿自身免疫性溶血性贫血总的治疗原则均为纠正贫血及消除抗体
二.治疗方案：
1.一线治疗：糖皮质激素是为小儿自身免疫性溶血性贫血的一线首选药物，其作用机制可能为：
（1）干扰巨噬细胞膜的Fc受体的表达和功能，抑制巨噬细胞吞噬包被有自 身抗体的红细胞；
（2）减少红细胞膜与抗体结合；
（3）减少自身抗体的生成（多在治疗数周后显效）
2.二线治疗：多应用利妥昔单抗、免疫球蛋 白、达那唑、免疫抑制剂、切脾等。二线治疗的选择取决于患者年龄、临床诊断、病情发展以及疾病的严重程度。二线治疗药物通常与糖皮质激素及其他药物联合应用。而目前利妥昔单抗的应用报道越来越多，被部分研究者认为是二线治疗首选药物。
3.三线及其他治疗方法
三线治疗包括HSCT、来氟米特（LEM，一种合成异唑衍生物类抗炎及免疫抑制剂）或联合化疗等，多用于难治或继发性小儿自身免疫性溶血性贫血，因病例报道较少，疗效尚待观察。
其他治疗包括输血、血浆置换等，可作为支持治疗，对危重患者，必要时应用。
预后
本病因发病病因和抗体类型的不同而有所不同。但总体预后良好。
1.温抗体型：
①急性型一般预后良好，对激素治疗反应敏感者，但多数能完全恢复，但合并血小板减少者，可因出血而致死亡；
②慢性型其预后与原发病的性质有关，病死率可达11%～35%。
2.冷抗体型：
①冷凝集素综合征急性型：一般预后良好，可恢复正常；
②慢性型者病情易反复；
③阵发性冷性血红蛋白尿症:预后月原发病相关。
3.原发性急性型患者多呈自限性，预后佳，可自愈。
预防
1.认真做好预防接种工作，是预防本病的关键。
2.注意生活卫生，预防各种感染性疾病。
3.不滥用抗生素，减低本病的发病。
4.适量体育锻炼、平衡膳食营养，增强体质，提高身体免疫力。
5.避免接触有毒物质，注意保护环境。
健康问答
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