小儿中毒型痢疾
小儿中毒型痢疾多发生于2~7岁儿童。
疾病知识
症状
中毒型菌痢以2~7儿童多见。高热体温可达40℃以上，伴全身严重毒血症，如循环衰竭、突然惊厥（常在肠道症状发生前发生）。病
初其泻痢症状如腹痛、腹泻、里急后重、脓
血黏液大便等症状常不明显，往往在起病后
数小时至12h才出现。或根本无大便，甚至需用肛门指检、肛拭、灌肠采集大便，才发
现黏液脓血便。镜下可见大量白细胞、脓细胞和红细胞。按其临床表现不同可分以下三型。
（一）休克型（周围循环衰竭型）
本型多见。有感染性休克的周围循环衰竭表现，早期可有高热、精神委靡、口渴、出汗；进而面色青灰、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降、脉压缩小、心音低钝、
烦躁不安、谵妄、尿量减少等；晚期则口唇与指甲紫绀、皮肤发花有淤点、血压和脉搏消失、无尿、昏迷等。
（二）脑型（脑水肿型、呼吸衰竭型） 比休克型发展更快，以严重脑部症状为主。早期有脑水肿、颅内压增高的表现，如面色苍白、头痛、频繁呕吐、呼吸增快、血压正常或偏高，神志模糊、嗜睡或躁动、谵妄、可突然发生惊厥；晚期血压升高或突然下降、瞳孔忽大忽小、两侧不等大、对光反射迟钝或消失、反复惊厥、昏迷加深，呼吸衰竭表现为呼吸深浅不一、节律不整，可有叹息样呼吸、呼吸缓慢或暂停，甚至突然呼吸停止死亡。
（三）混合型 兼有循环衰竭和呼吸衰竭的表现，预后凶险，常因高热、休克、惊厥、呼吸衰竭而死亡。
病因
小儿中毒性痢疾主要由是由志贺菌属引起的肠道传染病。急慢性患者和带菌者为传染源，经粪口途径传播
检查
一、一般检查
血常规：急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达（10～20）×109 /L。慢性病人可有贫血表现。
大便常规：粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（≥ 15 个/高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞则有助于诊断。
二、病原学检查
细菌培养：粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。在抗菌药物使用前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检和早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。
特异性核酸检测：采用核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求低等优点，但临床较少使用。
三、免疫学检查 采用免疫学方法检测细菌或抗原具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性，故目前尚未推广应用。
诊断
在夏秋季节，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史；有上述临床表现；发现有脓血样大便或肛拭或灌肠取样，大便镜下有大量脓细胞、红细胞即可诊断。确诊则有赖于粪便培养有痢疾杆菌。本病诊断需排除急性食物中毒，休克型则需排除其他感染性休克，脑型应排除流行性乙型脑炎等。
治疗
本病来势凶猛、病情凶险，应及时采取综合性措施积极抢救。
（一）一般处理
（1）按消化道传染病隔离，加强护理、给氧、昏迷病人预防褥疮，尤其是注意臀部清洁。尽量避免或减少并发症。
（2）严密监测病情，注意病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔及面色的变化；观察大便性状、次数及尿量。根据病情做必要的实验室检查。
（3）暂禁食，给予静脉补液；第二日起据病情给予少渣易消化、低脂流质饮食，补充热量及维生素。
（二）抗菌药物治疗 根据病情需要选用下列抗菌药物1~2种。
（1）喹诺酮类：
①成人用环丙沙星0.2~0.4g静滴，每日2次；疗程5~7d。
②亦可用氧氟沙星0.2~0.4g静滴，每日2次，待病情好转后改为口服。
③此外可应用氟罗沙星等。喹诺酮类药物治疗菌痢疗效好，毒副作用小；因可影响骨骺发育，故孕妇不宜使用，婴幼儿避免应用，儿童权衡利弊短期应用。
（2）头孢菌素类：
①头孢呋辛钠0.5~1.0g/次，每日3~4次；儿童每日30~60mg/kg，分2~4次，加入生理盐水中缓慢静滴。
②头孢噻肟钠1~2g/次，每日2~3次静滴；儿童每日50~100mg/kg，分2~4次静滴。
③头孢哌酮钠1~2g/次，每日2次静滴；儿童每日50~200mg/kg，分2次静滴。疗程5~7d。 （3）哌拉西林每日8~12g，儿童每日100~120mg/kg，分4次静滴。
（4）阿米卡星成人每日15mg/kg，儿童10mg/kg，分2次肌注或静滴。
（5）庆大霉素成人和儿童每日3~5mg/kg静滴或分3次肌注 （10mg=1万U）。
（6）复方磺胺甲基异恶唑（复方新诺明、SMZ-TMP）对多数菌痢病人仍有效。成人每次2片，每日2次，口服；儿童酌减。严重肾病、磺胺过敏者及血白细胞明显减少者忌用。
（三）对症治疗
1．高热和惊厥的处理 高热易导致惊厥（尤其在婴幼儿），惊厥又加重脑缺氧和脑水肿，应迅速给予物理降温，并酌情给予适量退热剂（如赖氨酸阿司匹林、安乃近），应防止过度出汗，立即采取酒精擦浴。高热、惊厥不止时，可用亚冬眠疗法：氯丙嗪（冬眠灵）及异丙嗪各1~2mg/(kg·次)，肌注或快速静滴。氯丙嗪具有安定中枢神经系统和降温作用，可降低组织耗氧量、抑制血管运动中枢、可使小动脉和小静脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。同时可选用水合氯醛50mg/kg保留灌肠或苯巴比妥5mg/kg肌注，或地西泮0.04~0.20mg/kg肌注或静注。经10min后，在后枕部、颈部、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋，争取在短时间内将体温降到36~37℃。以后，冬眠药物隔2~4h肌注首次量的一半，稳定后每4~6h1次，一般用3~4次，维持亚冬眠状态12~24h。
2．循环衰竭的处理
（1）扩充血容量及纠正酸中毒：血压下降，应快速输入低分子右旋糖酣500ml，儿童10~15ml/kg；或葡萄糖盐水10~20ml/kg。待休克好转则继续静脉输液维持，补液量视患者情况及尿量而定，一般全日总液量50~100ml/kg。有酸中毒时，同时给予5%碳酸氢钠3~5ml/kg。
（2）血管活性药物的应用：在扩充血容量治疗的基础上，对血压不升，存在微血管痉挛者，给予山莨菪碱，成人每次10~20mg，儿童每次0.2~0.5mg/kg静注，每10~20min1次，待面色红润、四肢转暖及血压回升后可停用。如经上述治疗血压仍不回升，则可用多巴胺及阿拉明或酚妥拉明，以增加心肌收缩力、降低外周血管阻力及改善重要脏器的血流灌注。
（3）心功能不全的处理：有左心功能不全和肺水肿者，给予毛花甙丙肌注或静注。
（4）肾上腺皮质激素的应用：激素可减轻中毒症状、增强心肌收缩力、促进血压回升、减轻脑水肿、改善代谢。用氢化可地松成人每日200~500mg，儿童每日5~10mg/kg，静滴。一般用药3~5d。
3．脑水肿及呼吸衰竭的治疗
（1）脑水肿者严格控制液体入量，给予20%甘露醇，每次1~2g/kg快速输入，6~8h可重复使用。可与呋噻米、50%葡萄糖、甘油果糖、糖皮质激素等联用；另外应用血管扩张剂以改善脑血管痉挛。
（2）防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅；有呼吸衰竭者给予山梗菜碱、尼可刹米肌注或静注。必要时须气管插管或切开及应用人工呼吸器，以保证足够有效的氧交换。
4．纠正水及电解质失调 补充失液量，据情补充钾、钠等离子。
5．腹部胀痛的处理 有痉挛性腹痛者可给予腹部热敷，避免使用抑制肠蠕动的药物，以免延长病程和排菌时间，加重病情。腹胀者应注意低血钾或中毒性肠麻痹，留置肛管或胃管，减压排气。
预后
早期明确诊断及时抢救预后尚可。如延误治疗、婴幼儿、免疫力低下的儿童预后差。
预防
预防应以切断传播途径为主，同时做好传染源管理和保护易感人群综合性措施。
1、首先应深入持久地开展爱国卫生运动 ，做好三管一灭（管水、管粪、管理饮食及消灭苍蝇）。
2、把好“病从口入关”做到“勤洗手、喝开水、吃熟食、管粪便”，不吃不卫生的生冷饮食、不洁瓜果、腐败变质食物和未经处理的剩饭菜。
3、要及时发现、隔离和彻底治疗病人，疗程结束后应经2~3次大便培养，阴性者才可出院或解除隔离。
4、病人的排泄物和用品应消毒处理。对疫源地，无论是病房还是家庭都应及时进行终末消毒。
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