盆腔包块
盆腔包块是妇科患者就诊主诉之一，又是妇科盆腔检查常见的重要体征。盆腔包块多来自女性内生殖器。
疾病知识
症状
一般症状：如发热、畏寒等；腹痛情况：如盆腔包块
出现急性腹痛时，应考虑为卵巢肿瘤蒂扭转或破裂；消化道症状：如恶
心、呕吐、食欲减退、上腹不适、腹泻、便秘等；泌尿道症状：如有无尿道
刺激症状，有无脓、血尿及排尿困难等。
病因
盆腔包块可根据其病因不同分为下列几种。
1．功能性包块为生理性或暂时性包块，见于妊娠子宫、卵巢黄体囊舯等。
2．炎性包块见于输卵管积水、输卵管卵巢囊肿等。
3．阻塞性包块 因生殖道闭锁或肠道排便不畅所致，见富腔积血、嵌顿粪块等。
4．肿瘤性包块见于子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
5．其他包块包括发病原因不明，以及医源性形成的包块，见于卵巢的子宫内膜异位囊肿、盆腔内异物残留等。
检查
1.体格检查：
在仔细询问病史后及时行妇科双合诊或三合诊检查，充分了解盆腔包块的大小、 位置、形状、质地、活动度、有无压痛及与周围组织的关系。妊娠子宫较软，中孕后可扪及胎儿肢体。 子宫肌瘤质地较硬，表面高低不平；卵巢肿瘤良性包块大小不等，表面光滑，活动好；恶性肿瘤中等大 小，质硬，与周围组织粘连较固定，往往伴有腹胀，腹壁张力较大而触诊不满意，但三合诊可触到肿瘤 下界，且深居盆腔。因盆腔包块并非独立疾病，故应做全身查体。
在仔细询问病史后及时行妇科双合诊或三合诊检查，充分了解盆腔包块的大小、 位置、形状、质地、活动度、有无压痛及与周围组织的关系。妊娠子宫较软，中孕后可扪及胎儿肢体。 子宫肌瘤质地较硬，表面高低不平；卵巢肿瘤良性包块大小不等，表面光滑，活动好；恶性肿瘤中等大 小，质硬，与周围组织粘连较固定，往往伴有腹胀，腹壁张力较大而触诊不满意，但三合诊可触到肿瘤 下界，且深居盆腔。因盆腔包块并非独立疾病，故应做全身查体。
2.实验室检查：
1）血尿粪常规检查，ECG，胸透，肝肾功，血糖。
2）绒毛膜促性腺激素检查。
3） 肿瘤系列检查。
1）血尿粪常规检查，ECG，胸透，肝肾功，血糖。
2）绒毛膜促性腺激素检查。
3） 肿瘤系列检查。
3.盆腔B超：
B超检查对盆腔包块的诊断意义重大，通过B超可了解包块的位置、大小、性质， 有助于病因诊断。如图像示子宫体积增大，轮廓呈波浪形，并见圆形低回声区或近似漩涡状结构的不 规则较强回声提示子宫肌瘤。附件区呈囊性或实性，回声强弱不均等提示卵巢肿瘤的可能。宫内呈 “落雪样”图像提示葡萄胎。同时B超还可测量腹腔积液的多少。
B超检查对盆腔包块的诊断意义重大，通过B超可了解包块的位置、大小、性质， 有助于病因诊断。如图像示子宫体积增大，轮廓呈波浪形，并见圆形低回声区或近似漩涡状结构的不 规则较强回声提示子宫肌瘤。附件区呈囊性或实性，回声强弱不均等提示卵巢肿瘤的可能。宫内呈 “落雪样”图像提示葡萄胎。同时B超还可测量腹腔积液的多少。
4.盆腔CT检查：
与B超相比，在诊断子宫及附件肿瘤，尤其是恶性肿瘤方面，CT检查有其独 到的价值。
与B超相比，在诊断子宫及附件肿瘤，尤其是恶性肿瘤方面，CT检查有其独 到的价值。
5.官腔镜检查：
官腔镜是在直视下观察官腔内的情况，发现异常病变并取活检，有助于病因诊断。如子宫肌瘤(粘膜下或肌壁间突向官腔)、子宫内膜癌直视下活检，避免盲目刮宫的欠准确性和 由于大面积搔刮致癌组织扩散。
官腔镜是在直视下观察官腔内的情况，发现异常病变并取活检，有助于病因诊断。如子宫肌瘤(粘膜下或肌壁间突向官腔)、子宫内膜癌直视下活检，避免盲目刮宫的欠准确性和 由于大面积搔刮致癌组织扩散。
6.腹腔镜检查：
腹腔镜检查是诊断盆腔包块的金标准，因它可直视盆腔情况，包块大小、形状、 与周围组织的关系。可明确病因诊断，同时可行活组织检查以明确组织诊断。近年来人们已尝试用 腹腔镜行腹膜后淋巴结清扫术，通过腹主动脉旁淋巴结活检可明确恶性肿瘤手术分期，尤其是子宫内 膜癌。
腹腔镜检查是诊断盆腔包块的金标准，因它可直视盆腔情况，包块大小、形状、 与周围组织的关系。可明确病因诊断，同时可行活组织检查以明确组织诊断。近年来人们已尝试用 腹腔镜行腹膜后淋巴结清扫术，通过腹主动脉旁淋巴结活检可明确恶性肿瘤手术分期，尤其是子宫内 膜癌。
7.其他检查：
如果经上述检查仍不能明确诊断，则应补充筛选检查程序：
1）气腹x线摄片或全 消化道钡餐透视；
2）膀胱镜检；
3）肠镜检查。
如果经上述检查仍不能明确诊断，则应补充筛选检查程序：
1）气腹x线摄片或全 消化道钡餐透视；
2）膀胱镜检；
3）肠镜检查。
诊断
详细询问患者的既往史和现病史，有助于盆腔包块的病因诊断。目前最常见的病因有子宫包块和附件包块。根据发病年龄，如疑为子宫包块，应详细询问是否有闭经史，恶心、呕吐等反应或阴道不规则出血，是否有下腹阵痛或隐痛，尤其是月经期；疑有内膜癌，应询问是否有独身、
未育、晚绝经、肥胖、高血压、糖尿病病史；如疑有卵巢恶性肿瘤时应询问是否有较久的卵巢功能障碍，
如月经紊乱，以及长期不明原因的腹胀不适。因子宫内膜肿瘤往往出现阴道不规则出血而被早期诊断。
治疗
1.一般处理：
盆腔包块往往是在查体或有阴道不规则出血或腹胀不适行妇科双合诊或三合诊检查时发现，故一般情况尚可，无明显特殊不适。在治疗时首先要稳定病人情绪，特别要了解患者的月经情况，因有一部分盆腔包块与月经周期有关，如妊娠病人有闭经史，卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿在 月经净后缩小或消失。对子宫包块，如子宫肌瘤，若肌瘤小且无症状，尤其是近绝经期患者，可每3-6月随访一次，若随访期间肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。附件包块如卵巢肿瘤直径小于 6cm，如无症状，在排除恶性情况后亦可随访观察，如随访期间肿瘤增大或伴有症状，应考虑手术治 疗。对盆腔炎性包块可行物理治疗。
盆腔包块往往是在查体或有阴道不规则出血或腹胀不适行妇科双合诊或三合诊检查时发现，故一般情况尚可，无明显特殊不适。在治疗时首先要稳定病人情绪，特别要了解患者的月经情况，因有一部分盆腔包块与月经周期有关，如妊娠病人有闭经史，卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿在 月经净后缩小或消失。对子宫包块，如子宫肌瘤，若肌瘤小且无症状，尤其是近绝经期患者，可每3-6月随访一次，若随访期间肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。附件包块如卵巢肿瘤直径小于 6cm，如无症状，在排除恶性情况后亦可随访观察，如随访期间肿瘤增大或伴有症状，应考虑手术治 疗。对盆腔炎性包块可行物理治疗。
2.抗菌素应用：
对盆腔炎性包块尤其是盆腔脓肿，常规用抗菌素的配伍方案：
1)第一代头孢菌素与甲硝唑联合。头孢拉定，静滴，每日2-4g，分4次给予；头孢唑林钠，静滴，每次0.5-1g，每日 2-4次；0.2％甲硝唑500ml，静滴，每日2次；
2)克林霉素或林可霉素与氨基糖甙类联合。克林霉素600mg，每8～12小时一次，静滴；林可霉素每次300-600mg，每日3次，肌注或静滴。此类药物与红 霉素有拮抗作用，不可与其联合。长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，遇此症状应立即停 药。氨基糖甙类有庆大霉素80mg，每日2-3次，静滴或肌注；阿米卡星每日200-400mg，分2次肌 肉注射，疗程一般不超过10日。
3)第二代或第三代头孢菌素与多西环素联合。头孢菌素除对革兰 氏阴性茵作用较强外，对革兰氏阳性菌及厌氧菌均有效。头孢呋辛钠0.75-1．5g／次，每日3次，肌 注或静滴；头孢西丁钠l-2g，每日3-4次，静滴；头孢噻肟钠0.5-lg，肌注或静滴，每日2-4次；头 孢曲松钠1g，每日2次，静滴。如考虑有支原体感染，同时给多西环素100mg，口服，每12小时一次。
4)喹诺酮类药物与甲硝唑联合。喹诺酮类药物是一类较新的合成抗生素，本类药物与许多抗生素 之间无交叉耐药性。第三代喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌及阴性菌均有作用。环丙沙星100-200mg，每日2次，静滴；氧氟沙星400mg，每12小时1次，静滴。抗菌素除对抗盆腔炎性包块外，对肌 瘤变性或卵巢肿瘤蒂扭转有预防感染的作用，应用后疼痛有一定程度缓解，为手术或进一步保守治疗 争取时间。
对盆腔炎性包块尤其是盆腔脓肿，常规用抗菌素的配伍方案：
1)第一代头孢菌素与甲硝唑联合。头孢拉定，静滴，每日2-4g，分4次给予；头孢唑林钠，静滴，每次0.5-1g，每日 2-4次；0.2％甲硝唑500ml，静滴，每日2次；
2)克林霉素或林可霉素与氨基糖甙类联合。克林霉素600mg，每8～12小时一次，静滴；林可霉素每次300-600mg，每日3次，肌注或静滴。此类药物与红 霉素有拮抗作用，不可与其联合。长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，遇此症状应立即停 药。氨基糖甙类有庆大霉素80mg，每日2-3次，静滴或肌注；阿米卡星每日200-400mg，分2次肌 肉注射，疗程一般不超过10日。
3)第二代或第三代头孢菌素与多西环素联合。头孢菌素除对革兰 氏阴性茵作用较强外，对革兰氏阳性菌及厌氧菌均有效。头孢呋辛钠0.75-1．5g／次，每日3次，肌 注或静滴；头孢西丁钠l-2g，每日3-4次，静滴；头孢噻肟钠0.5-lg，肌注或静滴，每日2-4次；头 孢曲松钠1g，每日2次，静滴。如考虑有支原体感染，同时给多西环素100mg，口服，每12小时一次。
4)喹诺酮类药物与甲硝唑联合。喹诺酮类药物是一类较新的合成抗生素，本类药物与许多抗生素 之间无交叉耐药性。第三代喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌及阴性菌均有作用。环丙沙星100-200mg，每日2次，静滴；氧氟沙星400mg，每12小时1次，静滴。抗菌素除对抗盆腔炎性包块外，对肌 瘤变性或卵巢肿瘤蒂扭转有预防感染的作用，应用后疼痛有一定程度缓解，为手术或进一步保守治疗 争取时间。
3.腹腔镜手术：
近年来微创手术在妇科领域得到迅速推广，它具有损伤小，病人恢复快的特 点，深受广大医患的欢迎。尤其是对盆腔包块的诊治有其独到的价值。盆腔良性肿瘤如浆膜下子宫 肌瘤，卵巢囊肿或肿瘤，陈旧性宫外孕均可采用腹腔镜行剥除术或切除术或清除术。
近年来微创手术在妇科领域得到迅速推广，它具有损伤小，病人恢复快的特 点，深受广大医患的欢迎。尤其是对盆腔包块的诊治有其独到的价值。盆腔良性肿瘤如浆膜下子宫 肌瘤，卵巢囊肿或肿瘤，陈旧性宫外孕均可采用腹腔镜行剥除术或切除术或清除术。
4.手术治疗：
1）刮宫术：对妊娠不能继续需终止者应及时行刮宫术。如葡萄胎行吸刮术时应 注意，在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引，吸刮头置于官腔中央偏下方，待子 宫缩小后轻柔刮宫，刮出物选取官腔内及近种植部位组织分别送病理检查。术时使用缩宫素静滴加 强宫缩可减少失血及子宫穿孔，但需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压人宫壁血窦，发生肺栓塞或 转移。如一次不能刮净，可于术后一周行第二次刮宫。
2）经腹手术：
(1)子宫切除术：临床上绝大部 分盆腔包块病因是子宫肿瘤和卵巢肿瘤，而子宫肌瘤则是最常见的子宫肿瘤。当子宫肌瘤超过孕12 周大小时，伴有贫血症状者则应考虑手术治疗。治疗方案根据患者情况而定(即个体化)。如年轻需 再生育者行肌瘤剔除术；无需生育、近绝经期者可行子宫次全切除术或全子宫切除术。在选择全子宫 切除术时应征求病人及家属的意见。据调查全切术后患者由于阴道相对缩短，残端弹性差，丈夫性生 活不满意。另外患者本人亦存在某种心理障碍，故术后病人生活质量相对下降。因此，肌瘤剔除术将 被广大患者所接受。另外如病情不允许保留子宫则可行筋膜内子宫切除术，宫颈穹隆部分解剖基本 得以保留。
(2)广泛子宫切除术及淋巴清扫术：如果肌瘤或肌腺瘤合并子宫内膜癌或癌肿穿透浆膜 则形成盆腔不规则包块，均应以手术治疗为主。全子宫切除术或扩大的全子宫切除术及双侧附件切除术(由于子宫内膜癌卵巢转移比较多见)——适应于临床分期者；广泛或全子宫切除术加腹膜后淋 巴结清除术(手术范围包括子宫、全部宫旁组织、3～4cm长的阴道上段和盆腔淋巴)——适应于临床 分期患者。
(3)卵巢肿瘤细胞减灭术：对卵巢良性肿瘤可考虑经腹手术或腹腔镜治疗。手术时应注 意尽可能保留年轻未生育患者的卵巢组织——即行卵巢肿瘤剥离术。对恶性肿瘤则应行卵巢肿瘤细 胞减灭术或大块切除术。
①适应证：卵巢癌在发病早期，即通过盆腹腔种植和淋巴系统转移两条主 要途径向外扩散。经验证明，已有广泛转移的晚期病人，通过一次彻底的手术，仍有一定的治愈可能。 为此从现代妇瘤学的观点出发，卵巢癌的手术选择几乎不受任何限制，绝大多数病例，特别是初次接 受治疗者，都应得到一次手术切除的机会。
②相对禁忌证：满腹广泛的肿瘤种植，但原发灶很小；肿 瘤细胞广泛浸润使得大部分肠管包裹在肿瘤组织中，肠系膜缩成一团或基本消失；大量胸水严重影响 呼吸和循环功能，患者难以耐受一次大型手术。但前两种情况往往需剖腹探查才能证实；而胸水在化 疗后，如能得以控制，仍可以考虑手术。
③术前准备：对于手术者来说，应提高对卵巢癌诊断的敏感 性，尽可能避免术前漏诊，否则术中发现而未能充分准备，就丧失(人为放弃)一次彻底手术的机会； 对于卵巢癌临床规律和特点有深刻的理解，尽可能切除一切肿瘤；除了具备盆腔手术的基础外，还应 当掌握腹部外科和泌尿外科的处理原则和技术，以随时应付可能遇到的问题，或取得外科医师的协助，共同完成手术；以锲而不舍的精神进行手术，不要轻易满足于探查、活检或部分切除；对于患者而 言，一般术前检查和准备同其他手术；全面的胃肠道检查排除卵巢转移瘤，并充分估计到肠道受累的范围和程度；泌尿系统检查；肠道准备及配血。
④麻醉：目前常用硬膜外麻醉，全身麻醉更为理想。
⑤手术范围：包括肿瘤组织、大网膜、阑尾、全子宫和双附件、腹膜后淋巴结。手术尽可能使残留瘤组 织<2cm，以利术后化疗控制其发展或达到治愈。
⑥并发症：肠管损伤，行肠修补或肠造瘘；输尿管及 膀胱损伤行修补或造瘘。
1）刮宫术：对妊娠不能继续需终止者应及时行刮宫术。如葡萄胎行吸刮术时应 注意，在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引，吸刮头置于官腔中央偏下方，待子 宫缩小后轻柔刮宫，刮出物选取官腔内及近种植部位组织分别送病理检查。术时使用缩宫素静滴加 强宫缩可减少失血及子宫穿孔，但需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压人宫壁血窦，发生肺栓塞或 转移。如一次不能刮净，可于术后一周行第二次刮宫。
2）经腹手术：
(1)子宫切除术：临床上绝大部 分盆腔包块病因是子宫肿瘤和卵巢肿瘤，而子宫肌瘤则是最常见的子宫肿瘤。当子宫肌瘤超过孕12 周大小时，伴有贫血症状者则应考虑手术治疗。治疗方案根据患者情况而定(即个体化)。如年轻需 再生育者行肌瘤剔除术；无需生育、近绝经期者可行子宫次全切除术或全子宫切除术。在选择全子宫 切除术时应征求病人及家属的意见。据调查全切术后患者由于阴道相对缩短，残端弹性差，丈夫性生 活不满意。另外患者本人亦存在某种心理障碍，故术后病人生活质量相对下降。因此，肌瘤剔除术将 被广大患者所接受。另外如病情不允许保留子宫则可行筋膜内子宫切除术，宫颈穹隆部分解剖基本 得以保留。
(2)广泛子宫切除术及淋巴清扫术：如果肌瘤或肌腺瘤合并子宫内膜癌或癌肿穿透浆膜 则形成盆腔不规则包块，均应以手术治疗为主。全子宫切除术或扩大的全子宫切除术及双侧附件切除术(由于子宫内膜癌卵巢转移比较多见)——适应于临床分期者；广泛或全子宫切除术加腹膜后淋 巴结清除术(手术范围包括子宫、全部宫旁组织、3～4cm长的阴道上段和盆腔淋巴)——适应于临床 分期患者。
(3)卵巢肿瘤细胞减灭术：对卵巢良性肿瘤可考虑经腹手术或腹腔镜治疗。手术时应注 意尽可能保留年轻未生育患者的卵巢组织——即行卵巢肿瘤剥离术。对恶性肿瘤则应行卵巢肿瘤细 胞减灭术或大块切除术。
①适应证：卵巢癌在发病早期，即通过盆腹腔种植和淋巴系统转移两条主 要途径向外扩散。经验证明，已有广泛转移的晚期病人，通过一次彻底的手术，仍有一定的治愈可能。 为此从现代妇瘤学的观点出发，卵巢癌的手术选择几乎不受任何限制，绝大多数病例，特别是初次接 受治疗者，都应得到一次手术切除的机会。
②相对禁忌证：满腹广泛的肿瘤种植，但原发灶很小；肿 瘤细胞广泛浸润使得大部分肠管包裹在肿瘤组织中，肠系膜缩成一团或基本消失；大量胸水严重影响 呼吸和循环功能，患者难以耐受一次大型手术。但前两种情况往往需剖腹探查才能证实；而胸水在化 疗后，如能得以控制，仍可以考虑手术。
③术前准备：对于手术者来说，应提高对卵巢癌诊断的敏感 性，尽可能避免术前漏诊，否则术中发现而未能充分准备，就丧失(人为放弃)一次彻底手术的机会； 对于卵巢癌临床规律和特点有深刻的理解，尽可能切除一切肿瘤；除了具备盆腔手术的基础外，还应 当掌握腹部外科和泌尿外科的处理原则和技术，以随时应付可能遇到的问题，或取得外科医师的协助，共同完成手术；以锲而不舍的精神进行手术，不要轻易满足于探查、活检或部分切除；对于患者而 言，一般术前检查和准备同其他手术；全面的胃肠道检查排除卵巢转移瘤，并充分估计到肠道受累的范围和程度；泌尿系统检查；肠道准备及配血。
④麻醉：目前常用硬膜外麻醉，全身麻醉更为理想。
⑤手术范围：包括肿瘤组织、大网膜、阑尾、全子宫和双附件、腹膜后淋巴结。手术尽可能使残留瘤组 织<2cm，以利术后化疗控制其发展或达到治愈。
⑥并发症：肠管损伤，行肠修补或肠造瘘；输尿管及 膀胱损伤行修补或造瘘。
预后
临床上，由于有关症状而前来就诊的往往是有生育要求的年轻女性，其治疗直接关系其预后，因此，询问病史、体格检查必须仔细，不轻易放过每一个细节，并全面进行辅助检查，这样才不会对病人造成不必要的负担。
预防
积极预防妇科炎症细菌、病毒感染女性生殖器官后，患者会出现下腹持续性疼痛、坠胀、白带增多并有异味、经期腹痛及月经量增多等症状。急性炎症还会出现全身感染症状，如持续性高热和盆腔脓肿。盆腔炎如未得到及时治疗容易转为慢性盆腔炎，出现盆腔包块、久治不愈的下腹痛，使治疗变得十分困难。
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