急性腹膜炎
急性腹膜炎是外科常见的急腹症。是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。
疾病知识
症状
根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然。而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
1.腹痛是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、
身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及
全腹。
2.恶心、呕吐腹膜受、到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。
发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。
3.体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎
后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
4.感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发给、舌
干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、
代谢性酸中毒及休克。
5.腹部体征腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而不同。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿、
老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。胃十
二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。
病因
1.继发性腹膜炎：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的
原因。如胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容流入腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性
腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎;急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔，造成极为严重的
胆汁性腹膜炎;外伤造成的肠管、膀胧破裂，腹腔污染及经腹壁伤口进人细菌，可很快形
成腹膜炎。腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性
胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。其他
如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏;腹前、后壁的严重感染也可
引起腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为
多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。
2.原发性腹膜炎：腹腔内无原发性病
灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进人腹腔的途径一般为:
①血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至
腹膜。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类
②上行性感染，来自女性生殖道的细
菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。
③直接扩散，如泌尿系感染时，
细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。
④透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通
过肠壁的。但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力
低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进人腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围
很大，与脓液的性质及细菌种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味。
检查
1.实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。肝肾功能检查一般无特殊异常。电解质检查可能有紊乱的情况。
2.腹部立位平片:患者站立位拍腹部X线平片，可以显示出小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象。胃肠穿孔时多可见
隔下游离气体。
3.超声检查：腹部B超检查可以显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断。
诊断
根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，超声或CT检查结
果等，综合分析，腹膜炎的诊断一般是比较容易的。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹
痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间
神经所引起的。
治疗
治疗分为非手术治疗和手术治疗。
1.非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。
(1)体位:一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症
状，有利于局限和引流;且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压隔肌而影响
呼吸和循环。
(2)禁食、胃肠减压:胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压。
(3)纠正水、电解质紊乱:由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液，因而易造成体内
水和电解质紊乱。根据病人的出人量及应补充的水量计算需补充的液体总量(晶体、胶
体)，以纠正缺水和酸碱失衡。
(4)抗生素:继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌。在选择抗生素时，应考虑致病菌的种类。第三代头抱菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。
(5)补充热量和营养支持:当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消.耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输人葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等。静脉输人脂肪乳可获较高热量。
(6)镇静、止痛、吸氧:可减轻病人的痛苦与恐惧心理。
2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。
(1)手术适应证:
①经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎
症状及体征不缓解反而加重者。.
②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性
肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。
③腹腔内炎
症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病
因不明确，且无局限趋势者。
(2)麻醉方法:多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可用局部麻醉。
(3)原发病的处理:手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。
(4)彻底清洁腹腔:开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残擎
渣、粪便和异物等。
(5)充分引流:要把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻
腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。
(6)术后处理:继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。
预后
急性腹膜炎的预后已较过去改善。但病死率仍在5～10%左右。发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎甚至高达40%。延误诊断而治疗较晚，小儿老人及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者预后差。
预防
对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作，肠道手术前应给予抗菌药物口服可减少腹膜炎的发生。
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