卵巢恶性腹膜间皮瘤
卵巢恶性腹膜间皮瘤是一种比较罕见的肿瘤，虽然早在1870年已有间皮瘤的报道，但是被人们所认识则在20世纪60年代以后。它起源于间皮细胞或间皮下一种比较原始的先驱细胞。
疾病知识
症状
最常见的症状是腹胀，腹痛，腹水和腹部包块，绝大多数患者(90%)有浆液性或血性腹水，增长迅速，尤其以弥漫型间皮瘤更为多见，腹痛多样，可以是无明确定位的灼热感或隐痛不适，亦可呈剧烈痉挛性腹痛，排尿，排便时加重，常伴有乏力，消瘦，食欲减退等全身症状，Karakousis曾分析24例恶性间皮瘤病人，腹胀，腹痛，腹块，消瘦的发生率分别是79%，29%，33%，27.3%，少数病人最初表现为慢性小肠梗阻，个别肿瘤可能产生抗利尿激素，生长激素，促肾上腺激素或胰岛素样物质，可发生低血糖症状等，血小板增多症及血栓栓塞也比较常见。
病因
1、1946年，Wyers首先注意到恶性间皮瘤似乎与接触石棉有关，1960年Wagnert等肯定了间皮瘤的发生和接触石棉粉尘的密切关系，以后各家报道有石棉接触史的病人所占比例迥异，从0%～100%，多数文献为70%～80%，石棉的接触途径包括职业，环境及石棉工人的家庭成员，其中最主要的接触是职业，据统计，船厂工人，纺织工人，管道工人，焊工，油漆匠及建筑工的发生率较一般人群高300倍，在这些厂矿附近的居民及石棉工人家属的发病率，也明显高于普通人，石棉是一种普遍存在的物质，在工业上的用途有3000种，据电镜对尸检的观察，发现几乎100%的都市人口肺组织中都隐藏着石棉纤维，石棉的致癌力与接触的时间，接触的量有关，还与石棉纤维的类型，特性，长度及宿主的敏感性有关，已观察到实验动物吸入或注入石棉纤维后诱发间皮增生，非典型增生到癌变的过程，3种石棉纤维有同样的致癌力，人的间皮瘤主要是由青石棉所引起，其次是铁石棉和透闪石，其物理形状比化学成分更为重要，致癌纤维为0.5～50祄长度的细丝，一般先吸入呼吸道，然后通过横膈或血流吸入腹腔，沉积在组织中的石棉细丝，由于含铁蛋白沉积而形成金黄色或棕红色长短，粗细不一的块节状或弯曲小体，称石棉小体，这在组织切片中易辨认，有些小体边缘可出现异物巨细胞反应，曾对84例腹膜间皮瘤进行观察，其中54例有职业石棉接触史，并在肺组织内发现了一定数量的石棉小体，一般认为与石棉接触的量越大和时间越长，发现腹膜间皮瘤的机会越多，从接触石棉到间皮瘤发病，短不到1年，长可达50年以上，多数作者认为有一个比较长的潜伏期，平均33～43年，故发病年龄以50～70岁多见，男性多于女性，约为2∶1，这可能是男性从事职业性石棉接触较多的缘故。
2、间皮瘤的发生还可能与放射性物质，病毒，遗传，个体敏感性及慢性炎症等刺激有关，盆，腹腔恶性肿瘤放射治疗后发生恶性间皮瘤的也有报道，其潜伏期往往比较长，因此对经放射治疗后幸存10～20年病人的追随是很有意义的，可见间皮瘤的发生与其他肿瘤同样存在多方面的因素。
检查
1、腹水检查
腹水呈血性或浆液纤雏素性，比重高(多数>1.020)，利凡他(rivalta)试验阳性，腹水细胞学检查如有大量的非典型，异型间皮细胞或肿瘤细胞则具有重要的诊断意义，但由于其形态学的不典型性，常不能与增生的间皮区别，一般学者认为单凭细胞学检查诊断比较困难，Trio1(1984)观察75例尸检证实的恶性间皮瘤，细胞学肯定诊断的18例(24%)，疑诊的37例(48%)，恶性间皮瘤的瘤细胞内及渗出液中含酸性黏多糖(主要是透明质酸)，据报道渗出液中透明质酸为5～50mg/L，66%的病人为间皮瘤，>50mg/L者有82%的病人为间皮瘤，腹水透明质酸水平，对本瘤的诊断有一定的参考价值。
2、胃肠造影
在胃肠造影时可以见到以下征象：
(1)由于腹膜广泛受累而造成肠襻改变，如小肠肠襻变形，活动差而固定。
(2)肠管管腔因外压可造成偏心性狭窄，甚至有梗阻的表现。
(3)由于粘连的瘤组织推移，常出现肠襻分布的异常。
(4)肠黏膜无明显破坏，消化道内见不到占位病变。
这些变化并非恶性间皮瘤的X线特征，如有腹腔内多发性转移瘤以及一些广泛侵及腹膜的病变都可产生，一般来说，X线检查发现胃肠道有广泛受压变形，移位，排列异常等改变，而黏膜皱襞却无明显破坏时，应考虑到原发腹膜间皮瘤的可能，也有少数肿瘤可从浆膜面直达肠壁黏膜，造成肠黏膜破坏，形成溃疡。
3、B超检查
B超除能准确报告腹水，盆腔等处的大瘤块外，还常能见到腹内肠襻粘连固定，肠壁不规则增厚，以及提示肿瘤腹腔内种植的异常回声波等，当肿瘤侵犯腹膜时，原连续均匀的腹膜线呈波浪起伏，可出现球形小结节，局限性片状增厚或不规则块状物。
4、CT检查
CT主要表现为腹水，腹膜不规则增厚粘连和腹膜结节，大网膜和肠系膜受累，盆腔肿块，胸膜受累(胸膜增厚，胸腔积液)等，早期腹膜病变CT检查不易发现;当腹膜，大网膜和肠系膜广泛增厚粘连时，CT所见可提示此病的诊断;但不易与卵巢癌，胃肠道肿瘤转移和腹腔慢性感染等鉴别，CT定期复查，对观察病变进展和疗效常是有用的。
5、血清
CA125检测
据Simsek(1996)报道，7例恶性腹膜间皮瘤患者血清CA125水平全部升高，平均为308kU/L(8～1300kU/L)，在3例患者的随诊中发现，对化疗敏感的2例患者CA125降至正常，1例化疗无效患者CA125继续升高，CA125也可作为监测治疗反应的一项指标。
6、腹腔镜检查：
腹腔镜检查可直接窥见腹腔内貌，肿瘤的位置，范围及在脏，壁层腹膜，大网膜多处取活检，是比较可靠的术前诊断手段，尤其适用于需与结核性腹膜炎，肝硬化腹水等鉴别诊断时，活检组织送病理检查即可明确癌性或非癌性疾病，如活检组织少，病理也常难肯定是转移性癌或间皮瘤，但两者均需手术治疗，也不影响处理。
诊断
根据临床表现，X线和超声等检查可以提供肿瘤存在的可能性，但确诊有赖于腹腔镜检，剖腹探查和病理学证实，当组织学不典型，特别是上皮型间皮瘤的形态学酷似转移性腺癌，EPSPC以间皮细胞占优势时，传统的光镜检查有时难以区别，需结合组化，免疫组化及电镜超微结构观察，才能作出较正确的诊断。
治疗
腹膜间皮瘤的治疗正在摸索中，尚无标准的治疗方法可循，一般认为先经手术切除肿瘤，然后辅以化疗，放疗有些效果。
1.手术治疗
无论是局限型还是弥漫型，若无手术禁忌证，均应接受手术探查，根据病变的范围可作病变切除，大网膜切除及部分腹膜切除，这样可减少肿瘤负荷，加强手术后化疗或放疗的效果，而且尚可缓解症状，暂时控制疾病，减少腹水的产生，局限型间皮瘤手术切除的治疗效果颇佳，弥漫型间皮瘤手术彻底切除病变的机会极少，部分只能起到手术控查及活检的作用，据Langer(1993)比较，手术如能去除大块的肿瘤，术后辅以腹腔化疗，则患者平均存活时间超过3年;如不能手术或仍残存大块的瘤组织，3年内不可避免地死亡。
2.化学治疗
恶性腹膜间皮瘤比较少见，不易积累足够的病例，探索有效的化疗方案，初步经验认为化学治疗的有效率是0%～40%，化疗药中顺铂，多柔比星(阿霉素)，丝裂霉素，氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)，环磷酰胺，达卡巴嗪(氮烯咪胺)，塞替派对间皮瘤有些疗效，近年来一致认为以顺铂为主的联合化疗最为有效，尤其推荐腹腔化疗，从药代动力学来说，腹腔给药的效果是静脉给药的15倍，Markman等用顺铂100mg/m2 一次腹腔化疗，每28天为一疗程，每疗程并用丝裂霉素5～10mg，7天，用药后19例间皮瘤患者的平均生存时间为9个月，4例患者生存已3年以上，2例生存已5年，无临床复发迹象，文献中有静脉用硫代硫酸钠解毒，同时将顺铂加大剂量至200～270mg/m2后腹腔用药，虽无明显的毒性反应，但是否增加疗效，因应用病例少尚无定论。
3.放射治疗
迄今为止，放射治疗似乎是最有效的一种方法，在各种治疗方法中，长期生存的人数最多，Rogoff(1973)报道4例间皮瘤患者腹腔内注入32P，并加全腹外照射后获得良效，2例生存者，1例已达10年，1例达2年，另2例分别生存10年，9年后复发死亡，8例仅作剖探活检，化疗及少量放疗的病人，诊断后2年内全部死亡，5例生存不到12月，Brenner(1981)报道19例间皮瘤患者，诊断后平均生存12个月，而其中接受内，外照射的6例病人中就有4例存活超过5年，国内朱慰祺等报道，2例肿瘤直径超过10～20cm大的恶性间皮瘤，因粘连无法切除，术后长春新碱(VAC)化疗方案4～6个疗程后加60Co移动条形全腹腔照射40～50Gy后肿瘤消退，现已分别生存118，128个月。
(1)腹腔内32P治疗加全腹外照射方法：腔内32P治疗尤其适合大面积腹膜累及的病人，但必须在切尽大块的肿瘤后与其他方法结合使用，32P治疗的关键是应将有效量涂抹在所有高危及累及的腹膜上，手术完成时腹腔内置尼龙管，管上有可喷洒的多数小洞，术后每6小时用生理盐水冲洗注入管子，保持通畅，注32P前先注入少量放射性胶体扫描，确保腹腔内分布均匀，然后用3.7×109 Bq(10mci)32P稀释的200～500ml生理盐水中注入，拔除管子，束紧线，让病人左右翻身6h32P为β颗粒放射，没有外辐射危险，操作简单，增加剂量但不能增加局部作用，反而增加并发症(Cain，1983)。
(2)体外照射：手术恢复后全腹剂量为30Gy(3000rad)，注意保护双肾剂量不要超过20Gy(2000rad)，然后在肿瘤最重的区域，常常可能是盆腔，另加15～20Gy(1500～2000rad)，10～14天内完成，肿瘤复发后再次放疗仍有效。
预后
恶性间皮瘤的预后较差，多在确诊后1～2年内死亡。腹膜间皮瘤的预后较胸膜间皮瘤差，儿童较成人差。预后与诊断时的临床期别、病理类型有关。上皮型的预后较混合型、肉瘤型好。据Hillerdal(1983)对278例间皮瘤的分析，间皮瘤的平均生存时间为10个月，而再分成上皮型、混合型、肉瘤型分析，生存时间分别为11，10和5个月。生存3年以上的患者几乎全为上皮型患者。经手术、化疗、放疗的病人，有些已生存达5年以上。局限型腹膜间皮瘤即使组织形态为良性，绝大多数的生物学行为仍为恶性，必须彻底切除后严密观察5年以上无复发或转移者，才可视为良性。
预防
保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。
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