急性附件炎

输卵管炎与卵巢炎同时发生者称附件炎，即输卵管卵巢炎。输卵管炎在盆腔生殖器炎症中最为多见，卵巢毗邻输卵管，输卵管炎症继续扩展，常引起卵巢炎。

别名：急性输卵管-卵巢炎

英文名：

发病部位：输卵管卵巢

就诊科室：妇产科

症状：下腹痛

多发人群：女性

治疗手段：药物康复疗法手术

并发疾病：不孕症

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

(1)发热：

发病时即出现高热，39～40℃，可能有恶寒或寒战，随之体温呈不规则的弛张热。炎性病灶由于粘连而被隔离，体温可很快下降；如高热一度下降之后又复上升，提示炎症又蔓延扩展或产生化脓性病灶，脉率加速与体温呈正比，如两者不成比例可能炎症广泛播散。

(2)腹痛：

一开始即局限于下腹痛，多为双侧性，少有呕吐。与阑尾炎转移性疼痛不同。此外大便时腹痛加重，有时并有尿痛，常有便秘、腹胀。大便带黏液是结肠壁受炎性刺激的结果。

(3)一般情况：

急性病容，颜面潮红，一般状况尚好。脉搏每分钟不超过100次，如病程迁延，有化脓病灶后一般状况变差，虚弱乏力，脉搏每分钟超过100次，出汗，面色发黄。

(4)体征：

下腹部压痛显著，以腹股沟韧带中点以上1.5～2cm处最为明显。严重者拒按，腹肌强直，反跳痛明显。妇科检查：阴道有脓性分泌物，宫颈有不同程度红肿。双合诊：宫颈举痛较剧，因腹肌紧张，盆腔情况难以查清。一般情况下子宫较固定，有剧烈触痛, 两侧附件区触痛显著，不易摸清附件肿块。由于病情及病变范围的大小不一，表现的症状可完全不同。它与淋菌性PID的临床表现不同，病程经过可能很不明显，不像前者病情的开始常紧随月经之后，而PPID病人常在发病迁延一段时日，直至病情严重时才来就诊，这种不显著的过程常导致诊断困难和治疗的失败。

病因

(1)细菌感染：

足月产或流产后，剖腹盆腔手术(尤其全子宫切除术)后，宫腔内操作，如刮宫术、宫颈烧灼术等术后，术中宫颈管或膜剥脱，出现新创面。经期不注意卫生（月经垫不洁、经期性交)，导致入侵的化脓性细菌在创面上繁殖。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌均有较强致病力，尤其后者能产生多种酶及溶血素，使感染迅速扩展。

(2)放置宫内节育器(IuD)：

术中将阴道中原有致病菌带入宫腔。放置的IuD可使内膜防御机制有所削弱，两种因素结合即可发生感染。在置器后的4～5个月内发生急性盆腔感染的危险性最大。据报道，在无症状PID的IuD使用者中，置器1-2年者宫颈管内细菌检出率为 21.1％，3～5年为14.3％；5年以上不复培养出细菌。因此，设想在放置IuD时尤其是放器的最初半年经常出现的经期延长或出现间断性少量出血均有利于细菌生长繁殖，导致PID发生。带尾丝的IUD或盾形IUD是否增加官腔感染机会，目前还有不同看法。

(3)盆腔PID复发：

有PID病史者是急性PID发病的重要危险因素，约有1/3PID患者曾有 PID病史。PID使输卵管上皮细胞及其他组织结构受到损伤及破坏，输卵管丧失或减弱了防御机制，加之第一次PID发病所具有的危险因素及易感性可能持续存在，因而更趋向PID的复发。

检查

1．实验室检查

(1)白细胞总数及分类计数：白细胞总数(20～25)×109／L，中性粒细胞80％-85%，核左移，提示炎性病灶没有完全被包围、隔离或有毒素被吸收，有脓性或其他炎性液体存在，白细胞总数继续升高，则为化脓及脓肿形成。如总数降至(10～15)×109/L，一般无脓肿形成，即使有脓肿也缺乏毒力。

(2)红细胞沉降率测定(血沉)：血沉测定是非特异性反应，但血沉加快对临床表现不显著的隐匿性病变有较大参考价值，需进一步寻找有无潜在炎性病灶。急性PID血沉加快，常>30～40mm／h。

2．B超及CT检查对严重腹肌紧张、拒按而盆腔检查不满意者可通过B超或CT进行辅助诊断。附件炎性包块的B超回声性质可概括为三种类型：

①实质型，可在子宫乎有不均质的实性肿块，肿块边界不清；

②囊肿型，肿块有积脓时，则呈现轮廓不规则蒯}均质囊性肿块；

③半囊半实型，在急性或亚急性感染早期对诊断帮助不大。可用彩色多瞥勒超声检查，显示血管丰富，呈网状或团块状。

3．后穹窿穿刺

(1)常规检查：如炎性病变尚处于局限阶段，常可抽得稀薄的浆液性穿刺液，做白细胞计数及涂片，直接做Gram染色，检查中性白细胞数及鉴别细菌类型，除有助f诊断外，还可作为选择抗生素的依据。

(2)细菌培养：穿刺液做需氧及厌氧细菌培养。

(3)淀粉酶测定：抽吸子宫直肠窝渗液做同种淀粉酶(输卵管黏膜产生的淀粉酶)测定，同时抽血测定血中酶值。当输卵管黏膜有炎症浸润时，此酶含量明显降低(正常值300U／L)，降低程度与炎症严重度成正比，而病人血清中浓度仍可维持在140U／L，两者比值如<1.5，则可诊断为急性输卵管炎。如同时检测抽出液的白细胞数增高则诊断急性输卵管炎更为可靠。

4．腹腔镜检查

可通过电视腹腔镜明确诊断，可了解急性PID的病变程度、范围，并可采取病变处渗液做涂片及培养以检出病原体。一般以脐轮下缘做穿刺点，用CO2建立人工气腹，再用套管穿刺针刺入腹腔，放置腹腔镜，接上电视监视系统及冷光源，观察盆腔情况。但应防治皮下气肿等并发症。

诊断

结合病史、临床表现、局部体征及实验室检查，对病程较晚病例不难诊断。重要的是早期给予明确诊断。有人调查：于症状出现2天之内即获得治疗者，日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅；如在第7天或更后日子才开始治疗者，仅有70％的输卵管通畅，但早期病例的症状体征缺乏特异性，轻症常被诊断为功能性肠道综合征、胃肠炎、膀胱炎；严重病例则可误诊为卵巢蒂扭转、憩室炎或阑尾炎。输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切，可是该方法为创伤性检查，不能在临床普遍开展。鉴于上述原因，需要制定临床诊断PID的严格标准以减少误诊及漏诊。Hager(1983)的诊断标准是必须具备下列三条：
①下腹痛史及下腹压痛(可有或无反跳痛)；
②宫颈举痛或子宫触痛；
③附件区有压痛。
这三条偏重主观感觉，故必须再具备下面6条中任何一条：
①体温>38摄氏度；
②白细胞总数>10．5×109／L；
③血沉>15mm／h；
④盆腔检查或B超扫描有炎性肿物；
⑤后穹窿穿刺液中有脓性物质(白细胞及细菌)；
⑥宫颈管分泌物涂片见白细胞内有G+双球菌。
Kahn(1991) 鉴于腹部压痛为非特异性而提出新的诊断方案。必备条件有二：
①宫颈举痛或摇摆痛；
② 附件区触痛。
并具备以下9条次要条件中任何一条：
①阴道排液异常；
②C反应蛋白浓度增高；
③血沉增快；
④子宫内膜活检有炎症改变；
⑤宫颈液涂片找到白细胞内G+双球菌；
⑥ 衣原体检测阳性；
⑦体温升高；
⑧触及附件肿块；
⑨腹腔镜检查有PID证据。

治疗

1．抗感染炎

症病变位于盆腔深部，不易取得感染部位分泌物或感染组织的细菌培养标本，宫颈内分泌物的培养又不能反映输卵管内的病原菌，从而无法通过培养以明确病原菌及选择敏感抗生素，因此，病人要得到适当的抗生素治疗极其困难。

鉴于盆腔感染病原菌的错综复杂性及常与厌氧菌混合感染，联合用药的治疗效果明显优于单药治疗。抗生素的剂量要适当。剂量不足可能导致耐药菌株的产生。早年根据临床经验提出三联治疗方案以减少盆腔脓肿及脓毒性盆腔血栓性静脉炎等严重并发症的发生。一般在48～72小时内体温下降，症状及体征逐渐好转。最好应用电视腹腔镜明确诊断，并在感染部位采取培养标本，进行药敏试验，选用更恰当的抗生素。

1)三联治疗方案：青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或妥布霉素+克林霉素(氯洁霉素)。

(1)青霉素600万～2000万u/d分6次或持续静滴。针对溶血性链球菌、金葡菌及厌氧球菌，也可选用氨苄西林，每日4～8g，分6次静滴，对大肠杆菌等需氧革兰杆菌作用更大。

(2)庆大霉素：每日200～300mg，分3次等时静滴，与青霉素联用起协同作用，主要针对革兰氏阴性杆菌。对庆大霉素耐药者可改用妥布霉素；后者对铜绿假单孢菌有高效。应用前两者不能控制者，可改用阿米卡星(丁胺卡那霉素)。庆大霉素有严重的潜在肾毒性及耳毒性，妥布霉素肾毒性较庆大霉素轻，而阿米卡星最轻。

(3)克林霉素(氯洁霉素)是拮抗厌氧脆弱类杆菌的高效抗生素，每次0.4-0.8g，1次/8h，静注，稀释液不少于100ml，输注时间不少于20分钟。

2)头孢菌素类抗生素：头孢菌素类药物抗菌作用强，对青霉素酶稳定，临床疗效高，不良反应较少，但不一定是首选抗感染药物。

3)喹诺酮类药物：喹诺酮类药物具有抗菌谱广，抗菌作用强，口服吸收较好，体内代谢率较低，毒性作用相当小，治疗费用低等优点。以氧氟沙星、环丙沙星抗菌作用最强。应用剂量200～300mg，2次/d，用生理盐水或5％葡萄糖液稀释，滴注时间不少于30分钟。

2．对症支持治疗绝对卧床休息，取半卧位，进高热量、易消化的半流质饮食，静脉补液，防止脱水及电解质紊乱。冰袋冷敷下腹剧痛部位。疼痛不安者可给止痛剂及镇静剂，纠正便秘可予以灌肠。高热者可加地塞米松5～10mg溶于5％葡萄糖溶液静滴，1次／d，退热迅速，炎症病灶吸收快，且有减少间质炎症反应，增高局部病灶抗生素浓度等作用。病情稳定后可改口服泼尼松30～60mg/d；并渐减量至10mg/d；持续1周。

抗生素至少用到待临床症状好转后再维持48小时，如经48～72小时疗效不明显，应重新体检排除盆腔脓肿的存在。