老年人肺结核

老年人肺结核病属继发性肺结核，近年来发病有增加趋势。常发生于有机体细胞免疫功能降低的疾病的老年患者身上，如糖尿病、矽肺、恶性肿瘤、COPD等或长期大量接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。

英文名： Pulmonary tuberculosis in the elderly

发病部位：肺

就诊科室：呼吸内科

症状：老人剧烈咳嗽肺源性纵隔移位大量咯血肺门增大

治疗手段：药物治疗

并发疾病：支气管扩张脓胸气胸肺曲菌病慢性肺源性心脏病

是否遗传：否

是否传染：是

疾病知识

症状

1）老年人肺结核患者的临床表现与其他年龄组一样，可有不同程度的发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、消瘦、食欲不振等，这与病情轻重、有无基础病等有关。

2）老年患者可有以下不典型的表现:

①多数老年患者起病隐匿，无明确发病史，近三分之一老年患者可无明显临床症状，因而影响及时就诊，及时诊断。

②对肺结核诊断有一定经验性提示作用的发热、盗汗、咯血等症状，老年患者发生率显著低于中青年患者，而食欲不振、疲乏、无力、消瘦等非特异性症状较多见，易被误认为老年性自然衰退表现。

③老年人常有慢性呼吸性疾病，当肺结核发病、发展时，咳嗽、咳痰、呼吸困难等加重，易被误认为慢性支气管炎急性发作、哮喘或肺部继发感染。

④老年肺结核患者常伴有低蛋白血症、低钠血症、低钾血症、贫血等表现而易被误认为慢性营养不良，水电解质紊乱等。

病因

发病机制暂不清楚，但临床证实与老年人机体免疫力下降相关，有机体细胞免疫功能降低的疾病的老年患者，如糖尿病、矽肺、恶性肿瘤、COPD等或长期大量接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂者多发，且预后较差。

检查

1）实验室检查：老年人对PPD以及其他皮肤抗原的反应常为阴性或弱阳性或皮肤反应延迟出现(96一120 h，但血沉增快，C反应蛋白阳性。

2）胸部X线表现：有时缺乏继发性肺结核常有的特征，包括下野、下叶肺结核发生频率较高，有时以渗出、干酪性病变为主，空洞形成，并发糖尿病者更多见，易被误诊为肺炎、肺脓肿。血行播散性肺结核常缺乏“三均匀”表现。

3）CT：能比普通胸片更早期显示微小的粟粒结核, 能清晰显示各型肺结核病变特点和性质, 与支气管的关系, 有无空洞, 以及进层恶化和吸收好转的变化;能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断, 及其它胸部疾病的鉴别诊断, 也可用于引导穿剌, 引流和介入性治疗。

4）痰涂片或培养查结核杆菌阳性是确诊肺结核的主要依据，但有时排菌呈间歇性，故应连续多次查痰，一般应送3次清晨咳出的新鲜痰标本。此检查也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据, 每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。

5）病原学检查：胸腔积液、胸膜活检、脑脊液的检查以明确结核性胸膜炎、结核性脑膜炎的诊断。为诊断播散性结核，有时需要进行肝、骨髓或淋巴结活检，和检查眼底看是否有脉络膜结核结节。怀疑泌尿生殖系统结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和结核菌培养。

诊断

早期明确老年人肺结核的诊断一般并不困难。老年人肺结核仍然是一种常见病, 并具有一定的临床特点, 但是临床接诊时往往忽视了这一点 , 同时又未能按照程序进行必要的检查 , 因而造成延误诊断甚至误诊。

①病史：对于老年病人除要系统了解生活史、结核病史外, 对某些引起结核病的因素如矽肺、糖尿病、酒精中毒及胃溃疡切除手术等疾病是否存在, 要详加询问。

②症状：对肺结核诊断有一定经验性提示作用的发热、盗汗、咯血等症状，老年患者发生率显著低于中青年患者，而食欲不振、疲乏、无力、消瘦等非特异性症状较多见。老年病人回答问题常常缓慢而含糊不清, 因而必须耐心听取, 确实把握住主诉症状的特征、变化及其持续时间等。即或是较为明显的呼吸系统状 ,在问诊过程中也应详加区别。

③：结合上述检查，应不难诊断。

治疗

治疗原则仍是早期、规律、全程、适量。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

1）异烟肼异烟肼问世已50余年, 但迄今仍然是单一抗结核药物中杀菌力, 特别是早期杀菌力最强。INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为 0.025 -0.05ug/ml。口服后迅速吸收, 血中药物浓度可达最低抑菌浓度的 20 -100余倍。脑脊液中药物浓度也很高。用药后经乙酰化而灭活, 乙酰化的速度定于遗传因素, 成人剂量每日 300ml顿服。

2）利福平最低抑菌浓度为 0.06 -0.25ug/ml, 对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用, 特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。INH与 RFP联用可显著缩短疗程。口服 1 -2小时后达血高峰浓度,半衰期为 3 -8 小时, 有效血浓度可持续 6 -12 小时, 药量加大持续时间更长。口服药物集中在肝脏, 主要经胆汁排泄, 胆汁药物农度可达 200 ug/ml。未经变化的药物可再经肠吸收, 形成肠肝循环, 能保持较长时间的高峰血浓度, 故推荐早晨空腹或早饭空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为红色, 服后大小便、眼泪等为桔红色。成人剂量为每日 8 -10mg/kg,体重在 50kg及以下者为 450mg, 50kg以上者为600mg,顿服。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药, 加保肝治疗观察, 如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合症、血小板减少多在间歇疗法出现。

3）吡嗪酰胺吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用, 主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的 B菌群。在 6个月标准短程化疗中 , PZA与 INH和 RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。对于新发现初治涂阳患者 PZA仅在头两个月使用, 因为使用 2个月的效果与使用 4个月和 6个月的效果相似, 成人用药为 1.5g/d, 每周 3次用药为 1.5 -2.0 g/d。 4.2.4 乙胺丁醇乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为 0.95 -7.5 ug/ml。口服易吸收, 成人剂量为 0.75 - 1.0g/d, 每周 3 次用药为 1.0 -1.25g/d.不良反应为视神经炎, 应在治疗前测定视力与视野, 治疗中密切观察, 提醒患者发现视力异常应及时就医。

4）链霉素链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌内注射, 每日量为 0.75g, 每周 5 次;间歇用药每次 0.75 -1.0g, 每周 2 -3次, 不良反应主要为耳素毒性、前庭功能损害和肾毒性等严格掌握使用剂量。