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糖尿病性肾病

糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾病,主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 ml·min-1·1.73 m-2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月。
别名: 糖尿病性肾病变   糖尿病肾病  
英文名: diabetic kidney disease,DKD, Diabetic Nephropathy, DN
发病部位: 肾脏  
症状: 泡沫尿   浮肿  
多发人群: 糖尿病患者  
治疗手段: 药物治疗 血液透析 生活方式干预
并发疾病: 尿毒症  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

DN是一个慢性的过程,早期临床表现不明显,当病情发展到一定阶段以后,可出现下列临床表现: 
1. 蛋白尿 是DN最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿;晚期常常是 持续性的、大量的蛋白尿。微量白蛋白尿,是指尿白蛋白/肌酐比值为30-300mg/mg,或 尿白蛋白排泄率20-200mg/min 或30-300mg/d。临床DN,是指尿白蛋白/肌酐比值持续 >300mg/mg,或尿白蛋白排泄率>20-200mg/min,或>300mg/d,或者是常规尿蛋白定量 >0.5g/d。 
2. 高血压 DN中高血压的发生率很高,晚期DN 患者多有持续、顽固的高血压。高血压与肾 功能的恶化有关。 
3. 水肿 在临床糖尿病肾病期,随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低,患者可出现不同 程度的水肿,尤其是肾病综合症和心功能不全的患者,可出现全身高度水肿,甚至胸水、 腹水,同时合并尿量减少。 
4. 肾病综合征 部分病人可发展为肾病综合征,表现为大量蛋白尿(>3.5g/d)、低蛋白血 症(血白蛋白<30g/L)、脂质代谢异常以及不同程度的水肿。合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。 
5. 肾功能异常 1 型DN的早期,肾小球滤过率(GFR)增高。随着病程的进展,GFR降至正 常,然后逐渐下降,并出现血尿素氮和肌酐升高,最后进展到肾功能不全、尿毒症。2型DN少有GFR增高的现象。

病因

DM肾病的临床表现和危害早已被人们所认识,但其发病机制仍未阐明。近20~30年来,人们对DN的发生机制研究有了较大进展,主要表现在以下四个方面:
①鉴定出一些1型和T2DM并肾病的遗传易感基因和因素。现研究表明血管紧张素转换酶(ACE)、葡萄糖转运蛋白-1(GLUT-1)、 醛糖还原酶基因(ALR)、内皮性一氧化氮合成酶(e-NOS)、细胞受体β 链固定区(TCR-β)和载 脂蛋白E(APOE)等基因多态性与DN 的发生关系密切。
②肾小球硬化症与血流动力学有关,即与肾入球小动脉扩张使肾小球压力升高有密切关系。
③尿白蛋白排泄量是判断DN病情的良好指标,又是DN的病因之一;
④认识到葡萄糖对组织的毒性作用(葡萄糖中毒,glucotoxicity),并将葡萄糖毒性作用的研究深入到了分子水平。

检查

1.2型糖尿病患者在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变的筛查。最基本的检查是尿常规,检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性肾病,但是会遗漏微量白蛋白尿。所有成年糖尿病患者中,不管尿白蛋白排泄程度如何,至少每年检测血肌酐。血肌酐用来估算肾小球滤过率(eGFR)和评价慢性肾脏病的分期情况。肾影像学检查有助于糖尿病肾病的诊断,而肾活检病理检查可提供病理诊断依据。
2.微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现,也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率(UAE/AER)或ACR。

3.我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准,糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)推荐:

诊断

1.糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变,表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K- W(Kimmelstiel- Wilson)结节等,是病理诊断的主要依据。
2.临床诊断:
1型糖尿病所致肾损害分为5期,2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。
1)Ⅰ期:肾小球高滤过,肾脏体积增大。
2)Ⅱ期:间断微量白蛋白尿,患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常(男<2.5 mg/mmol,女<3.5 mg/mmol),病理检查可发现肾小球基底膜(GBM)轻度增厚及系膜基质轻度增宽。
3)Ⅲ期:早期糖尿病肾病期,以持续性微量白蛋白尿为标志,ACR为2.5~30.0 mg/mmol(男),3.5~30.0 mg/mmol(女),病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显,小动脉壁出现玻璃样变。
4)Ⅳ期:临床糖尿病肾病期,显性白蛋白尿,ACR>30.0 mg/mmol,部分可表现为肾病综合征,病理检查肾小球病变更重,部分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化。
5)Ⅴ期:肾衰竭期。
糖尿病肾病为慢性肾脏病变的一种重要类型,对糖尿病肾病应计算eGFR,采用肾脏病膳食改良试验(MDRD)或Cockcroft-Gault (C-G)公式进行估算。


治疗

糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主,还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。
1.改变生活方式:
如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 
2.低蛋白饮食:
临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8 g·kg-1·d-1;在肾小球滤过率下降后,饮食蛋白入量为0.6~0.8 g·kg-1·d-1,蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0. 6 g·kg-1·d-1,应适当补充复方α-酮酸制剂。 
3.控制血糖:
肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生。 
4.控制血压:
大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80 mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB,血压控制不佳者可加用其他降压药物。 
5.纠正血脂紊乱
6.控制蛋白尿:
自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期),不论有无高血压,首选肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI或ARB类药物),能减少尿白蛋白。因该类药物可能导致短期肾小球滤过率下降,在开始使用这些药物的1~2周内应检测血肌酐和钾浓度。不推荐血肌酐>265.2 μmol/L(3 mg/dl)的肾病患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂。 
7.透析治疗和移植:
当eGFR低于60 ml/(min·1.73 m2)时,评估并治疗潜在的慢性肾脏病并发症。对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗时,应该尽早开始。一般肾小球滤过率降至15~20 ml/min或血清肌酐水平超过442 μmol/L(5 mg/dl)时应积极准备透析治疗,透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。

预后

终末期DN的透析时机应稍早于非DM的慢性肾衰。当肌酐清除率在20ml/min时,应考虑透析治疗或肾移植。血透治疗3年存活率50%,5年存活率30%,9年存活率仅10%左右。肾移植5年存活率可高达65%,10年存活率可达45%左右。

预防

DN预防可分为三级:
1.一级预防是指阻止早期DN的发生;
2.二级预防是指阻止早期DN向临床DN发展;
3.三级预防是指阻止已确定为临床DN的患者向终末期肾衰(ESRD)发展。
其具体措施有:
①持久而良好地控制血糖在理想范围内,是防治DN发生发展的关键,DCCT已肯定了理想的血糖控制,能有效地预防DN的发生发展。
②持续良好地控制血压,是保护肾脏并阻止DN进展的重要因素;血压最好控制在正常范围或接近130/85mmHg

健康问答

  • 2型糖尿病患者多久去医院检查肾脏的并发症?
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    陈添 副主任医师 乐清市人民医院 - 内分泌内科
    建议2型糖尿病患者在确诊后每年都要去医院做肾脏病变的筛查。最基本的检查是尿常规,尿白蛋白肌酐比率。

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白蛋白尿  糖尿病  肾炎 

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创建者:陈添

乐清市人民医院 内分泌内科

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最近更新:2016年10月28日 12:07

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