糖尿病性肾病

糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m-2或尿白蛋白／肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续超过3个月。

别名：糖尿病性肾病变糖尿病肾病

英文名： diabetic kidney disease，DKD, Diabetic Nephropathy, DN

发病部位：肾脏

就诊科室：肾内科内分泌科

症状：泡沫尿浮肿

多发人群：糖尿病患者

治疗手段：药物治疗血液透析生活方式干预

并发疾病：尿毒症

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

DN是一个慢性的过程，早期临床表现不明显，当病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现：

1. 蛋白尿是DN最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿；晚期常常是持续性的、大量的蛋白尿。微量白蛋白尿，是指尿白蛋白/肌酐比值为30-300mg/mg，或尿白蛋白排泄率20-200mg/min 或30-300mg/d。临床DN，是指尿白蛋白/肌酐比值持续 >300mg/mg，或尿白蛋白排泄率>20-200mg/min,或>300mg/d,或者是常规尿蛋白定量 >0.5g/d。

2. 高血压 DN中高血压的发生率很高，晚期DN 患者多有持续、顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。

3. 水肿在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合症和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。

4. 肾病综合征部分病人可发展为肾病综合征，表现为大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血症（血白蛋白<30g/L）、脂质代谢异常以及不同程度的水肿。合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。

5. 肾功能异常 1 型DN的早期，肾小球滤过率（GFR）增高。随着病程的进展，GFR降至正常，然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。2型DN少有GFR增高的现象。

病因

DM肾病的临床表现和危害早已被人们所认识，但其发病机制仍未阐明。近20~30年来，人们对DN的发生机制研究有了较大进展，主要表现在以下四个方面：

①鉴定出一些1型和T2DM并肾病的遗传易感基因和因素。现研究表明血管紧张素转换酶(ACE)、葡萄糖转运蛋白-1(GLUT-1)、醛糖还原酶基因(ALR)、内皮性一氧化氮合成酶(e-NOS)、细胞受体β 链固定区(TCR-β)和载脂蛋白E(APOE)等基因多态性与DN 的发生关系密切。

②肾小球硬化症与血流动力学有关，即与肾入球小动脉扩张使肾小球压力升高有密切关系。

③尿白蛋白排泄量是判断DN病情的良好指标，又是DN的病因之一；

④认识到葡萄糖对组织的毒性作用（葡萄糖中毒，glucotoxicity），并将葡萄糖毒性作用的研究深入到了分子水平。

检查

1.2型糖尿病患者在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变的筛查。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性肾病，但是会遗漏微量白蛋白尿。所有成年糖尿病患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年检测血肌酐。血肌酐用来估算肾小球滤过率(eGFR)和评价慢性肾脏病的分期情况。肾影像学检查有助于糖尿病肾病的诊断，而肾活检病理检查可提供病理诊断依据。

2.微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。

3.我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准，糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）推荐：

诊断

1.糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K- W（Kimmelstiel- Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。

2.临床诊断：
1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。

1)Ⅰ期：肾小球高滤过，肾脏体积增大。

2)Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常(男<2.5 mg/mmol，女<3.5 mg/mmol)，病理检查可发现肾小球基底膜(GBM)轻度增厚及系膜基质轻度增宽。

3)Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR为2.5～30.0 mg/mmol(男)，3.5～30.0 mg/mmol(女)，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。

4)Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR>30.0 mg/mmol，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化。

5)Ⅴ期：肾衰竭期。

糖尿病肾病为慢性肾脏病变的一种重要类型，对糖尿病肾病应计算eGFR，采用肾脏病膳食改良试验(MDRD)或Cockcroft-Gault (C-G)公式进行估算。

治疗

糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。

1．改变生活方式：
如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

2．低蛋白饮食：
临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8 g·kg－1·d－1；在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6～0.8 g·kg－1·d－1，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0. 6 g·kg－1·d－1，应适当补充复方α-酮酸制剂。

3．控制血糖：
肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

4．控制血压：
大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80 mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物。

5．纠正血脂紊乱

6．控制蛋白尿：
自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI或ARB类药物)，能减少尿白蛋白。因该类药物可能导致短期肾小球滤过率下降，在开始使用这些药物的1～2周内应检测血肌酐和钾浓度。不推荐血肌酐>265.2 μmol/L(3 mg/dl)的肾病患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂。

7．透析治疗和移植：
当eGFR低于60 ml/(min·1.73 m2)时，评估并治疗潜在的慢性肾脏病并发症。对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗时，应该尽早开始。一般肾小球滤过率降至15～20 ml/min或血清肌酐水平超过442 μmol/L(5 mg/dl)时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。