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稳定性心绞痛

是在冠状动脉有固定性狭窄的基础上由于心肌负荷加重引起的急剧的、暂时的供氧和需氧不平衡所引起的临床综合征。

别名： stable angina

英文名：

发病部位：心脏

就诊科室：心血管内科

症状：劳动后气急肺部啰音烧灼性疼痛心源性胸痛

多发人群：老年

治疗手段：药物康复疗法介入手术

并发疾病：心衰急性心肌梗死

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：　　

1.部位主要在胸骨体上段或中段之后或心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。　　

2.性质胸痛常为压榨感、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。但是，糖尿病患者的痛感常常减弱，因此，无症状的心肌缺血发生较多。　　

3.诱因发作常由体力劳动或用力排便或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。长期血糖控制不良也是易致病因素之一

4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。　　

根据心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响，加拿大心脏协会（CCS）将稳定型心绞痛分级：　　

I级：日常体力活动不引起心绞痛。通常的步行或上楼并不引起心绞痛发作，但可发生于强烈或长时间的劳力情况下（指工作或体力活动）。

Ⅱ级：日常体力活动轻度受限。心绞痛发生于快速步行或上楼、上坡、餐后步行或上楼或者在寒冷情况下，顶风逆行时，情绪激动时，或醒来对的最初几小时内。平地行走2个街区，或常速情况下上相当于3楼以上的高度能诱发心绞痛。

Ⅲ级：日常体力活动明显受限。心绞痛发生于平地行走1～2个街区，或以平常的速度上3楼。　　

Ⅳ级：任何体力活动均可引起心绞痛发作。

病因

引起心绞痛的病因包括：

①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄（常在75%以上）；

②冠状动脉痉挛，如变异型心绞痛；

③冠状动脉其他病变：如炎症、栓塞或先天畸形；

④非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、陈发性心动过速；

⑤低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢；

⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狭窄及（或）冠状动脉痉挛。

检查

任何实验室检查对稳定性心绞痛几乎无诊断价值，但是可以发现冠心病的危险因素和引起心绞痛的继发性因素；如贫血，甲亢及低氧血症等。

1、心电图是最常用，最重要的检查方法，包括静息心电图，负荷心电图和Holter检测。　　

（1）静息心电图：此方法不能肯定是否有冠状动脉疾病，因为即使在心绞痛非常严重的病人静息心电图正常的也很常见（约占50%），但是，静息心电图可以有冠心病其他表现，例如陈旧性心肌梗死的表现或非特异性ST-T改变。　　

（2）胸痛发作时的心电图：绝大多数心绞痛病人可出现发作性心肌缺血引起的ST改变，主要表现为ST段压低0.1mv（1mm），发作缓解后可恢复，有时出现T波倒置或低平。　　

（3）负荷心电图试验：包括运动平板和二阶梯运动试验，在运动中出现典型的心绞痛；运动中或后即刻ECG出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，或原有的ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1mv，并持续2min以上才逐渐恢复正常者；运动中血压下降等为阳性结果，阴性标准：运动已达预计心率，心电图无ST段下降或下降较运动前<0.1mv。

（4）动态心电图：可发现有症状的心肌缺血和无痛性心肌缺血。　　

2、超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常：运动减弱，无运动和矛盾运动。　　

3、冠状动脉造影冠状动脉主要分支有>75%狭窄或左主干狭窄>50%，即可诊断冠心病。

4、血糖以证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病都应该测空腹血糖。　　

5、X线检查胸片正常或发现心影增大，肺淤血，后者主要见慢性心肌缺血致心肌纤维化或心肌梗死后出现心脏扩大，心力衰竭。

诊断

根据心绞痛的典型症状，静息或疼痛发作时心电图或动态心电图中ST段T被改变，心电图负荷试验阳性，超声心动图出现节段性室壁收缩运动异常，放射性核素检查提示冠状动脉，冠状动脉造影阳性并不难诊断。冠状动脉造影可以确定患者病变严重程度、有助于诊断和决定下一步治疗方案。

治疗

稳定型心绞痛停止活动疼痛可消除。选用持久性心绞痛药物，提高运动耐量与生活质量。活质量无法提高或药物不能耐受，可考虑冠脉血行重建术。

药物治疗

（1）心绞痛发作急性期的处理：

①硝酸甘油0.6mg，舌下含1～2s即起作用。可扩张周围血管，减少静脉回流量，降低心室容量，减低心脏内压与心肌耗氧量，使心绞痛缓解；

②二硝酸异山梨醇5mg，舌下含2～5min见效；

③硝酸甘油喷剂，每喷2次，含0.4mg。　　

（2）心绞痛缓解期治疗：选用持久性心绞痛药物，减少心绞痛发作次数，提高运动耐量与生活质量。　　

①硝酸酯类：二硝酸异山梨酯（消心痛）5～10mg，3/d，或4h1次。单硝酸异山梨酯（异乐啶）无首剂效应，生物利用度高，20mg，2/d，口服。长效单硝酸异山梨酯50mg，1/d。硝酸甘油贴剂，贴在胸部皮肤，通过释放膜缓慢释放硝酸甘油，经皮肤吸收，24h释放5～10mg，24h更换1贴。如病情许可，夜间停止用药，可延缓耐药性发生。　　

②钙通道阻滞药：降低心脏后负荷，扩张冠状动脉及侧支循环，增加冠状动脉流量，抑制心肌收缩力。地尔硫卓30～60mg，3/d，口服。维拉帕米40～80mg，3/d，口服。这两种药物可减慢心率与抑制心脏传导。氯苯地平5～10mg，1/d，口服。　　

③β受体阻滞药：通过减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力，使心肌耗氧量减低。糖尿病患者慎用，可选择对心脏有选择性的药物，如美托洛尔，50～200mg/d，分次服用。　　

④联合用药：心绞痛患者单用一种药物不能耐心绞痛时，可考虑联合用药，如硝酸酯+β受体阻滞药，或硝酸酯+钙通道阻滞药。如选用钙通道阻滞药+β受体阻滞药，应选氯苯地平，因为地尔硫卓或维拉帕米可减慢心率，抑制心肌收缩与心脏传导，和β受体阻滞药同时应用时，其不良反应相加，故不宜联用。尤其维拉帕米与β受体阻滞药不要合用。　　

⑤3-KAT抑制药：曲美他嗪对糖尿病患者心绞痛亦有帮助。　　

（3）难治的稳定型心绞痛：如心绞痛难治，生活质量无法提高或药物不能耐受，可考虑冠脉血行重建术。包括冠脉支架植入、冠状动脉搭桥术。