最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸困难、疲劳、不适、恶心、呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。头痛症状并无特异，但严重的高血压伴新近发生的头痛或转为持续性者应认真考虑有可能转向恶性；76%的初诊者有视觉症状，90%最后总会发生。其中最常见的是视力模糊和下降，14%突然失明，可有盲点、复视和偏盲。体重下降是另一个早期症状，其原因(至少部分)是由于恶性状态开始时的自然利尿和血容量下降(见前)，而常常发生在厌食和尿毒症出现之前。血压明显升高，舒张压一般都超过16.0～17.3kPa(120～130mmHg)，由于良性高血压和恶性高血压之间血压数值有可观的重叠，所以对恶性高血压来说没有一个具体的临界血压高度，譬如原为正常血压者，如舒张压骤升至13.3～14.7kPa可能就是恶性的；反之，亦有舒张压非常高并持续多年的原发性高血压者，一直未步入恶性状态。

恶性肾硬化是由急进性或恶性高血压引起。此时动脉病变主要为动脉壁纤维素样坏死及肌内膜增厚。对于轻至中度高血压，最初的反应是动脉和小动脉血管收缩以维持相对恒定的组织灌注的正常水平。随着高血压严重程度增加，肾脏自身调节最终失败，血压的升高将损伤小动脉和毛细血管壁。脑部缺乏自身调节会导致脑水肿和高血压脑病的临床表现。

血压：血压显著升高，通常舒张压在130mmHg(16.9kPa)以上，但血压变动范围大，舒张压在100～180mmHg(13.3～24.0kPa)，收缩压在150～290mmHg(20.0～38.7kPa)，大多既往存在良性高血压数年。 眼底检查：眼底视网膜改变属于Keith-Wagner分级Ⅲ～Ⅳ级，包括眼底条纹状、火焰状出血，棉絮状渗出和视乳头水肿等，此乃恶性高血压的特征性表现，35%～60%患者出现视力受损。 肾脏损害：极为常见，但严重程度差异大。 尿液检查　表现为突发性蛋白尿，1/3以上患者甚至出现大量蛋白尿(>3.5g/24h)，20%患者出现肉眼血尿，50%表现为镜下血尿，75%有无菌性白细胞尿，可出现红细胞管型和颗粒管型。 肾功能检查　31%左右患者有肾功能受损，血清肌酐水平>260μmol/L，尿蛋白排泄量高的患者往往血清肌酐水平也高。 肾脏病理检查　光镜下可见入球小动脉发生纤维素样坏死，伴随内皮下脂肪滴沉积和透明血栓形成，正常的血管中层结构消失，管壁可有轻度炎症浸润；小叶间动脉和弓状动脉肌内膜高度增生，细胞外基质明显增加，基质与肌内膜细胞呈同心圆排列，形成“洋葱皮”样外观，致使动脉管壁高度狭窄乃至闭塞；肾小球呈节段性纤维素样坏死，局灶性系膜细胞增生，偶尔也可见新月体形成，轻度受累的肾小球则表现为基底膜皱缩和毛细血管襻塌陷，肾间质可表现为出血和灶性炎症伴纤维化，肾小管逐渐萎缩；此外可见肾小球旁器肥大，分泌肾素的颗粒细胞增生。免疫荧光检查可见纤维素沉着于肾小球内及上述小动脉内，系膜区可有IgM、C3沉积。 其他器官损害：常伴随心脏及中枢神经系统累及。急性心力衰竭、心绞痛和心肌梗死可发生在11%、4.1%、3.7%的患者身上，3/4以上患者有左心室肥大。脑血管意外发生率为7%，表现为局灶性脑梗塞、蛛网膜下腔或脑实质出血。 血液检查：相当部分患者不存在贫血，反而由于低容量而表现为红细胞压积增高、血粘度增加。伴随大量体液排出体外患者可出现低钾性碱中毒。大多数患者血浆肾素水平和活性以及醛固酮水平升高。可有微血管溶血证据，外周血片见红细胞碎片，血小板减少，纤维蛋白降解产物增加，纤维蛋白原增加等。