儿童肾脏疾患

儿童肾脏疾患是由多种原因引起肾小球基底膜的通透性增高，导致大量血浆蛋白质自尿液中丢失而引起一系列病理生理改变的一种临床综合征。

别名：肾病综合征小儿肾病综合征

英文名： primary nephrotic syndrome, PNS

发病部位：肾脏

就诊科室：小儿肾内科

症状：水肿

多发人群： 3～5岁

治疗手段：药物康复疗法

并发疾病：电解质紊乱血栓形成 NOS 感染

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

一般起病隐匿，常无明显诱因。多以水肿为主诉，多始自颜面眼睑处，渐及四肢全身，水肿呈凹陷性。重者可出现胸水、腹水。部分患儿有病毒感染或细菌感染史，常伴有尿量减少，颜色变深，一般无肉眼血尿，少数病人有短暂镜下血尿。血压多数正常，部分有血压增高。一般肾功能正常，少见急性肾衰竭。

病因

儿童肾脏疾患病因及发病机制目前尚未阐明。现已知的是原发性肾损害使肾小球通透性增加引起蛋白尿，而低蛋白血症、水肿、高胆固醇血症是继发的病理生理改变。近年来有研究表明肾小球毛细血管壁结构或电化学改变可致蛋白尿；局部免疫病理过程也可损伤滤过膜正常的屏障作用导致蛋白尿。有学者认为本病还可能与T细胞功能紊乱、细胞免疫失调有关系。据调查，肾病综合征的发病具有遗传基础，且有家族性表现。

检查

1.尿液检查

尿蛋白定性多在（+++～++++），定量24小时尿蛋白＞50mg/（kg·d）。尿沉渣可见透明管型及少量颗粒管型，约15%有短暂镜下血尿。肾功能一般正常。

2.血液检查

多数原发性肾病患儿血小板常增多，血浆纤维蛋白原增加。血浆总蛋白显著下降，白蛋白下降尤为明显，有白蛋白、球蛋白比值倒置。血白蛋白浓度为30g/L或更低时，可诊断为肾病综合征的低白蛋白血症。α2和α球蛋白浓度增高，IgG减低。血脂增高，以胆固醇增高显著，低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白亦增高。血电解质测定一般正常，有时血清钠、血清钙值偏低。

3.其他

对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者、对临床或实验室表现支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者可行经皮肾穿刺组织病理学检查。

诊断

临床表现以下四大特点：

①大量蛋白尿，尿蛋白定性检查（+++～++++），24小时尿蛋白定量≥50mg/kg；

②低白蛋白血症，血浆白蛋白＜30g/L；

③高脂血症，血浆胆固醇＞5.7mmol/L；

④不同程度水肿。凡临床表现符合前述本症四大特点者即可诊断为肾病综合征。四大特点中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件。临床中再结合病史、体检、实验室检查除外继发者即可诊断为原发性肾病综合征。对原发性肾病综合征临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症进一步区分为单纯型和肾炎型两类。

治疗

1.一般治疗适度休息，但无显著水肿、严重高血压或伴发感染者一般不需卧床休息，卧床者也应经常变换体位以防发生血栓栓塞并发症。严重水肿、高血压应短期限制水钠摄入，病情好转后不必继续限盐。通常应给予正常所需热量及蛋白质（动物蛋白为宜），并注意补充多种维生素，防治感染。

2.利尿水肿显著或伴高血压者可配合使用利尿剂。通常给予氢氯噻嗪（每日1～2mg/kg，分次口服），无效给予呋塞米，每次1～2mg/kg，每6～8小时口服或注射。对严重低白蛋白血症且利尿措施无效者，还可应用无盐白蛋白0.5～1.0g/kg静脉滴注。利尿剂使用中应观察出入水量、血容量变化、电解质紊乱情况。

3.糖皮质激素

（1）初治病例确诊后尽早选用泼尼松治疗。

①短程疗法：适用于初发的单纯型肾病。泼尼松每日2mg/kg，最大量60mg/d，分次口服，共4周。4周后改为1.5mg/kg隔日晨顿服，再用4周，然后骤然停药，总疗程为8周。短程疗法易于复发。

②中程、长程疗法：国内多采用此方案，可用于各种类型肾病综合征。泼尼松每日2mg/kg，最大量60mg/d，分次给药。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方开始减量，后改为2mg/kg隔日早餐后顿服，继续用药4周，以后每2～4周减总量2.5～5mg，直至停药。总疗程必须达6个月，为中程疗法；开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继续服药至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周。然后改为泼尼松2mg/kg隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量1次，直至停药，疗程9个月，为长程疗法。

（2）复发和激素依赖性肾病的治疗激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。对泼尼松疗效较差的病例，可换用其他糖皮质激素，也可给予甲泼尼龙冲击治疗。

（3）激素应用中的不良反应长期使用糖皮质激素可出现代谢紊乱，如蛋白质营养不良、高血糖、肌肉萎缩、水钠潴留、骨质疏松等；易发生感染或诱发结核灶的活动；还可发生消化性溃疡等。

4.免疫抑制剂原发性肾病综合征患儿应用免疫抑制剂的指征：

①肾病综合征频繁复发；

②糖皮质激素耐药；

③糖皮质激素依赖；

④糖皮质激素有严重不良反应。患儿在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用以下几种免疫抑制剂。

（1）环磷酰胺一般2～2.5mg/（kg·d），分3次口服，疗程8～12周，总剂量一般不超过200mg/kg。也可冲击治疗，剂量10～12mg/（kg·d）加入5%葡萄糖盐溶液100～200ml内静脉滴注，连用2日，每间隔2周再重复，累积总量不超过150～200mg/kg。应用冲击疗法时注意当日给足够液量，以避免出血性膀胱炎的发生。其他不良反应有肝功能损害、脱发、骨髓抑制。其远期不良反应是对性腺损伤，故青春期前和青春期应避免用药。

（2）其他免疫抑制剂可根据需要选用环孢素、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、雷公藤多苷片等。

5.其他药物治疗

（1）左旋咪唑为免疫调节剂，常用于糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、激素依赖或频复发者。剂量2.5mg/kg，隔日用药，疗程6个月。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂可使尿蛋白有一定程度的减轻，故常用于伴有高血压的肾病综合征的辅助治疗。

（3）抗凝治疗肾病常存在高凝状态，易并发血栓形成，必要时给予肝素抗凝。促纤溶药物如尿激酶等也广泛用于肾病特别是难治性肾病的治疗，可以防治血栓、减轻蛋白尿。