尿毒症性心包炎
尿毒症性心包炎是尿毒症并发了心脏功能的损害，病人的心包发生了炎症，是慢性肾衰竭常见而严重的并发症。 肾功能不全的晚期，尿毒症性心包炎的发生率为40％一50％，如不及时处理，可导致死亡。
疾病知识
症状
【症状】
1、起病情况：多为慢性起病，症状随着心包积液增多逐渐加重。如急性起病，很快出现循环衰竭、休克等表现，必须注意有无存在心包压塞。
2、主要临床表现：早期的临床症状并不典型，后期当心包积液增多，有些患者会出现胸闷或心前区疼痛症状，但心前区疼痛症状为非特异性。胸闷症状与心脏供血不足引起的胸闷类似，应注意鉴别。心包积液量较多时会出现呼吸困难症状，患者呈端坐体位，呼吸浅速；如气管和食管受到压迫而出现干咳、声音嘶哑和吞咽困难。如果出现心包出血，可出现急性心包压塞症状，表现为急性循环衰竭(明显心动过速、血压下降、静脉压升高等)和休克。如果严重继发性甲状旁腺功能亢进引起钙盐在心包沉积导致的缩窄性心包炎可出现呼吸困难、上腹部胀满或疼痛症状。
3、尿毒症性心包炎的症状常被尿毒症和其他合并症，如心力衰竭等掩盖。患者有持续性心前区疼痛，卧位及深呼吸时加剧。发热和较大量心包积液在透析相关的心包炎中较为常见，表现为心动过速、呼吸困难；也可在透析中出现低血压、急性循环障碍致死。体检时心前区能闻及粗糙的心包摩擦音或扪及摩擦感，可有不同程度的心包积液体征。
【体格检查】
1、尿毒症的一般体征：尿毒症面容，不同程度的贫血貌(面色、口唇、睑结膜等苍白），程度不等的高血压；有些患者会出现末梢神经病变的体征(肢端袜套样分布的感觉丧失等)。
2、心脏体征：当心包积液到一定程度时才会出现明显的临床症状，所以心包摩擦音并不常见；如果出现明显心包摩擦音则需注意心包粘连的可能。当心包积液较多时，可出现触诊心尖搏动减弱或消失；叩诊心脏浊音界向两侧增大，且都是绝对浊音；听诊心音低顿且遥远；甚至会出现左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音。如心包出血引起心脏压塞可出现体循环静脉淤血、颈静脉怒张、奇脉等。如出现缩窄性心包炎时心脏检查发现心尖搏动不明显，心脏浊音界不大，心音减低，吸气时颈静脉扩张明显，脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。
3、肝大、腹水：肝脏肿大、腹水都是体循环静脉淤血所致，出现这些体征多提示心包积液量较大或存在缩窄性心包炎。
4、皮肤、黏膜：不同程度的贫血貌；如凝血功能障碍引起的心包炎可能会有皮肤、黏膜出血点、瘀斑，甚至会出现皮下出血。
病因
尿毒症性心包炎的可能病因有：透析不充分、反复病毒或细菌感染、结核、继发性甲状旁腺功能亢进、系统性红斑狼疮、免疫因素、肝素、血小板功能异常、纤维蛋白溶解活性降低、药物等。
检查
1、血常规：有不同程度的贫血，大多为小细胞低色素性贫血。如细菌感染引起心包炎，可能会出现白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。血小板计数一般正常。
2、其他常规检查：血小板功能障碍可导致出血时间延长。感染性者可出现血沉增快。
3、血生化检查：血肌酐、尿素氮升高；代谢性酸中毒，电解质平衡紊乱(如低钠血症、高钾血症、低钙或高钙血症、高磷血症等)；高尿酸血症；高甘油三酯血症，血浆高密度脂蛋白水平降低，极低和低密度脂蛋白升高，但胆固醇水平正常。
4、X线检查：可见心脏阴影向两侧扩大，呈“水滴状”或“烧瓶状’’改变。如患者体液过多，可出现“蝴蝶翼”征。如合并胸腔积液可显示向外、向上的弧形上缘的积液影。缩窄性心包炎表现为心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，上腔静脉明显扩张，主动脉弓变小；可见心包钙化。
5、心电图：心电图主要表现为低电压和ST-T改变。具体表现包括：①ST段弓背向下提高，aVR导联中ST段压低；②QRS低电压；③无病理性Q波，无QT间期延长；④常有窦性心动过速。缩窄性心包炎心电图提示QRS低电压，T波低平或倒置。
6、超声心动图：超声心动图对诊断心包积液简单易行，结果可靠。其能显示心包积液的液性暗区，发现少于15 mI的积液和心包粘连。心包填塞时可出现右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。尿毒症患者应定期复查超声心动图，以其早期发现或监测心包积液量的变化。超声心动图对缩窄性心包炎诊断价值较低，都是非特异征象，如心包增厚、室壁活动减弱等。
7、心包穿刺：确定心包积液存在但未能明确病因或出现心包压塞时可进行心包穿刺。抽取一定量的积液既可以进行生物学、生化和细胞分类的检查，也可以解除心脏压塞症状，甚至可以往心包腔内注射抗生素等药物起到治疗作用。进行心包穿刺必须在严密监护下进行。
8、心包镜及心包活检有助于明确病因，但临床很少应用。
诊断
(一)诊断要点
尿毒症性心包炎尚无统一的诊断标准。临床上主要根据尿毒症患者(透析前或维持性透析)经超声心动图检查发现心包积液即可诊断。由于尿毒症心包炎的临床症状都是非特异性，早期临床医生容易忽视，随着心包积液量增多出现循环障碍或局部器官受压症状才会引起医生的注意，容易出现心包填塞而致死，所以大多数临床医生都建议患者定期进行超声心动图检查了解心脏及心包的情况。
尿毒症心包炎的病因较多，在诊断心包炎的同时还需进行病因诊断。
(二)鉴别诊断要点
不同病因引起的心包炎有不同的特点。
1．尿毒症性心包炎多由于血尿素氮升高有关，进行透析治疗后2～4周即好转，积液消失。
2．透析不充分引起的心包炎：临床上都表现为非特异症状，心包积液量不多，经过加强透析治疗后症状迅速缓解，心包积液消退。
3．感染性心包炎常有原发感染病灶或有反复感染的病史。临床上有发热、胸痛症状，其心包积液量常较多，所以容易出现心包压塞症状，需要及时处理；血白细胞计数可升高，血培养可呈阳性，化脓性感染者可为脓性心包积液，积液培养可发现致病菌；X线胸部摄片发现心影增大，超声心动图显示心包部位的液性暗区。
4．结核性心包炎：可能同时存在肺结核或其他浆膜腔结核，血性心包积液，量较大，容易出现心包压塞症状；血培养多阴性，有时从积液中可找到结核分枝杆菌；X线胸部摄片提示心影增大，超声心动图发现心包部位的液性暗区。
5．继发性甲状旁腺功能亢进引起的心包炎：严重时可表现为缩窄性心包炎，临床表现为体循环回流受阻的症状及体征；X线胸部摄片发现心包钙化，上腔静脉扩张，主动脉弓变小等征象，超声心动图提示心包增厚。
治疗
未曾透析或刚透析后不久出现尿毒症性心包炎，通过血透或腹透，多数患者的胸痛和心包积液可好转。伴大量心包积液的患者，积液的消退常需10d至3周。无症状的中等量心包积液常在透析后很快消退，对少量无症状的心包积液无须治疗，仅需定期心超随访。长期透析的尿毒症患者的心包炎，血滤和强化透析有一定的疗效。强化透析无效的患者，非甾体类消炎药物和皮质类激素的疗效也有限。有心包填塞或大量心包积液的患者，则进行心包穿刺抽除渗液或剑突下心包切除术，同时心包腔内滴注甲泼尼龙，每6h50mg，共2～3d。由于死亡率高，心包切除术仅限于反复发作有严重症状的患者。
预后
1．尿毒症性心包炎和透析不充分性心包炎主：要加强透析即可缓解症状，清除心包积液，预后好，但需注意定期检查。
2．抗凝剂或凝血障碍相关的心包炎：经过调整抗凝剂使用方案后都可以缓解，预后较好，也需定期检查。
3．感染因素引起的心包炎：常因心包积液量大引起心包压塞症状，甚至危及生命。有效的抗微生物治疗的应用可改善患者的预后。结核性心包炎如不积极治疗可能会发展为缩窄性心包炎，预后较差。
预防
1、积极配合医生治疗尿毒症。
2、定期随访，彩超探查心包腔，及时发现心包积液。
3、合理的饮食：补充蛋白质、必
需氨基酸配以各种维生素、微量元素等。限制水、钠，低脂饮食等。
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