小儿胆汁淤积综合征
小儿胆汁淤积综合征也称为迁延性胆汁淤积性黄疸，是指因肝细胞损伤及(或)肝内、外胆管阻塞所致的婴儿胆汁排泌持久减少。临床主要表现为高结合胆红素血症]、肝脾肿大、肝功能异常及脂肪吸收不良。
疾病知识
症状
小儿动脉肝脏发育异常综合征患儿出生后就开始出现持续性黄疸，然后在3个月左右的时候全身皮肤出现瘙痒的症状，肌腱或皮下伴有色斑如黄色瘤等慢性肝内胆汁淤积征象。
本病症的特征性外貌有：前额突出、眼球凹陷、眼距增大、鞍形鼻、下腭尖小、向前伸出);脊柱畸形;生长发育延迟;智力发育迟滞;性腺功能低下;心血管畸形：80%以上伴有先天性心血管异常，以周围性肺动脉狭窄最常见。其余为动脉导管关闭、房或室间隔缺损、法洛四联症、永存动脉干、主动脉缩窄、肾动脉、冠状动脉和左锁骨下动脉狭窄等。
黄色瘤：黄色瘤即黄瘤病(Xanthomatosis)，是含脂质的组织细胞和巨噬细胞局限性聚集于真皮或肌腱等处形成的黄色、橘黄色或棕红色的丘疹、结节或斑块，常伴有血脂质和其他系统的异常而出现一系列临床症状。
本病症的特征性外貌有：前额突出、眼球凹陷、眼距增大、鞍形鼻、下腭尖小、向前伸出);脊柱畸形;生长发育延迟;智力发育迟滞;性腺功能低下;心血管畸形：80%以上伴有先天性心血管异常，以周围性肺动脉狭窄最常见。其余为动脉导管关闭、房或室间隔缺损、法洛四联症、永存动脉干、主动脉缩窄、肾动脉、冠状动脉和左锁骨下动脉狭窄等。
黄色瘤：黄色瘤即黄瘤病(Xanthomatosis)，是含脂质的组织细胞和巨噬细胞局限性聚集于真皮或肌腱等处形成的黄色、橘黄色或棕红色的丘疹、结节或斑块，常伴有血脂质和其他系统的异常而出现一系列临床症状。
病因
1）胆汁排泌的生理胆汁中含有胆酸，它可增加胆汁分泌，并促进结合胆红素、胆固醇、磷脂及其他脂溶性有机物（包括某些药物）从胆汁中排泄。当胆酸进入十二指肠后，它可使脂肪乳化，并能与脂肪分解产物形成水溶性微粒（micelle），以便脂肪被肠黏膜所吸收。胆酸是由血中胆固醇经肝细胞代谢所产生，在细胞内与甘氨酸及牛磺酸结合后，被排至毛细胆管，进入肠道，协助脂肪吸收后，大部在回肠末段被吸收，进入门脉及肠-肝循环，可被重新利用。肝细胞将胆固醇转变为胆酸的反应，受血胆酸浓度调控，胆酸增高时，可抑制此反应，降低时则促进此反应。
2）正常通过胆汁排泄的物质，被潴留或反流至体内，使其血浓度升高，并产生相应的临床表现。如高结合胆红素血症，引起黄疸；高胆酸血症，可致皮肤瘙痒；高胆固醇血症，严重时可致黄色瘤。血清磷脂、脂蛋白X均增高。对某些药物、造影剂，如磺溴酞钠（BSP），131I玫瑰红等的排泄也发生障碍。
3）肠道内胆汁减少或缺如、结合胆红素减少时，引起粪色淡或呈灰白色；胆酸减少，导致脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，患儿可发生脂肪泻，营养不良，生长发育停滞及脂溶性维生素缺乏症。维生素A缺乏可出现毕脱斑，皮肤、黏膜角化；D缺乏引起佝偻病、手足搐搦症；E缺乏可致神经肌肉退行性变、近端肌萎缩；K缺乏可引起颅内、胃肠道等出血，血凝血酶原时间延长。
4）原发疾病所致的肝细胞损伤及（或）胆管内胆汁淤滞，常可引起肝脏有局灶性坏死、肝细胞巨形变、肝脾肿大及肝功能异常，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶、5-核苷酸酶及甲胎蛋白升高，白蛋白及凝血因子合成障碍。病变进展，可发展为胆汁性肝硬化，最终引起门脉高压症及（或）肝功能衰竭。但临床多数病儿可顺利恢复。
检查
1）血象检查： 血细胞计数显示中性粒细胞减少、血小板减少。
2）血生化检查 ：胆红素升高，结合和未结合胆红素均升高，以结合胆红素升高为主。血清胆汁酸是诊断胆汁淤积的敏感指标，往往升高。γ-谷氨酸转酞酶、血清碱性磷酸酶、5-核苷酸酶等可呈数十倍增高。
3）病原学检查： 包括细菌学培养（血、尿培养），血清特异性抗原、抗体测定，必要时进行病毒分离及粪便、脑脊液和骨髓培养。
4）医学影像学检查：X线、B超检查，必要时做脑CT等检查
诊断
根据临床表现和实验室检查即可确诊，但须同时明确病因诊断。须与新生儿肝炎、胆管缺如、胆总管囊肿或原有的胆道阻塞(结石、胆栓)之间区分。
鉴别诊断
1、各型病毒性肝炎:所致胆汁淤积性肝病各型病毒性肝炎均可引起胆汁淤积型肝炎，分为急性、慢性两型。急性淤胆型肝炎中，以HBV、HEV较为常见。临床表现病初类似急性黄疸型肝炎，如发热、食欲下降、恶心、厌油、乏力，随着症状减轻，黄疸加深并出现皮肤瘙痒、灰白便，化验肝功直胆比例占TBil60%以上，AKP、γGT可明显增高，相关病毒标志物阳性。慢性淤胆型肝炎是指在慢性肝炎或肝炎肝硬化基础上出现胆汁淤积的表现，以HBV、HEV重叠感染多见。长时间重度黄疸不退，可导致继发性胆汁性肝硬化，甚至可因肝损伤加重而引起肝衰竭。
2、胆汁浓缩综合征:
鉴别诊断
1、各型病毒性肝炎:所致胆汁淤积性肝病各型病毒性肝炎均可引起胆汁淤积型肝炎，分为急性、慢性两型。急性淤胆型肝炎中，以HBV、HEV较为常见。临床表现病初类似急性黄疸型肝炎，如发热、食欲下降、恶心、厌油、乏力，随着症状减轻，黄疸加深并出现皮肤瘙痒、灰白便，化验肝功直胆比例占TBil60%以上，AKP、γGT可明显增高，相关病毒标志物阳性。慢性淤胆型肝炎是指在慢性肝炎或肝炎肝硬化基础上出现胆汁淤积的表现，以HBV、HEV重叠感染多见。长时间重度黄疸不退，可导致继发性胆汁性肝硬化，甚至可因肝损伤加重而引起肝衰竭。
2、胆汁浓缩综合征:
(1)黄疸在出生后数小时至48小时内出现。
(2)黄疸持续3周以上。
(3)血清胆红素增高，并具有梗阻性黄疸的特征。
(4)絮浊试验阴性。
(5)母婴血型不合，新生儿有溶血性疾病的临床表现。
3、肝外胆管闭锁伴有多发性畸形者：早期肝大较轻，以后进行性增大，血碱性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoproteinX，LP-X)增高显著，虽两者有少数重叠。B超检查时发现胆囊缺如或发育不良。如果胆囊存在，还要做胆管造影。在胆囊中有黄色胆汁，说明肝外胆管系统近端无闭锁。放射线摄影术看到在十二指肠中的造影剂，就可以排除远端肝外胆管有阻塞。
3、肝外胆管闭锁伴有多发性畸形者：早期肝大较轻，以后进行性增大，血碱性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoproteinX，LP-X)增高显著，虽两者有少数重叠。B超检查时发现胆囊缺如或发育不良。如果胆囊存在，还要做胆管造影。在胆囊中有黄色胆汁，说明肝外胆管系统近端无闭锁。放射线摄影术看到在十二指肠中的造影剂，就可以排除远端肝外胆管有阻塞。
治疗
1）药物治疗：
利胆药，利胆药能促进肝细胞分泌和排泄胆汁,增加胆汁在肠道中的排泄,消除临床症状及改善肝功能,常用药物有:
(1)熊去氧胆酸，已经广泛用于各种肝内胆汁淤积的治疗,能改善瘙痒症状,剂量为10~20mg/(kg#d),分2次口服,对胆道闭锁和严重肝功能异常患者禁用。
(2)考来烯胺:为一种阴离子结合树脂,口服后在肠道中能与胆汁酸结合,增加胆汁酸的排泄,剂量为0.25~0.50g/(kg#d),在早餐前后顿服或分次口服,对胆道闭锁无效。
(3)菌栀黄注射液:5~ 10mL加入50~100g/L葡萄糖液50~100mL静脉滴注。
(4)大黄:0.5g/(kg#d),分次泡服。
(5)苯巴比妥:能诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na+ -K+ -ATP酶活性,促进胆汁排泄,剂量为5~10mg/(kg#d),分次口服。
(6)利福平:其利胆作用机制迄今不明,可能通过诱导肝细胞微粒体酶,改善胆汁酸代谢。剂量10mg/(kg#d)。不良反应有肝细胞损害、肾功能损害、溶血性贫血等。
(7)S-腺苷蛋氨酸:是一种含硫的氨基酸类似物,是蛋氨酸代谢的主要产物。在肝细胞的转甲基中起重要作用。通过转甲基作用增加细胞膜磷脂的合成;增加细胞膜的流动性和K+ -Na+ -ATP酶活性,促进胆汁酸的转运,增加胆盐的摄取和排泄;增加谷胱甘肽的合成,故具有解毒和肝细胞保护作用。剂量600~800mg/d,口服或静脉注射。
2）对症治疗：
(1)补充脂溶性维生素。
(2)半乳糖血症予无乳糖饮食,酪氨酸血症予低酪氨酸和低苯丙氨酸饮食,这2种氨基酸的每日摄入量均<25mg/kg。
3）微生态调节剂
能改善肝功能,降低血清胆红素水平,增加胆汁排泄量,使炎性细胞因子的产生减少 。 常用调节剂为双歧杆菌、乳酸杆菌。
4）部分胆汁外分流术
其目的是阻断胆汁酸肠肝循环,从而影响胆汁酸在小肠重吸收,减少胆汁淤积对肝脏的不良反应。
5）肝移植
对部分难治性胆汁淤积可考虑肝移植。
预后
该病患病比例为0.005%，治愈率为60%，需及时治疗，后遗症大。
预防
积极防治处理孕期疾病，加强高危妊娠及分娩监测，积极喂养母乳并及时处理窒息可大大降低新生儿黄疸的发生。
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