肾动脉血栓形成和栓塞

肾动脉血栓形成和栓塞是指肾动脉主干或较大分支由于血管壁或血液因素导致肾动脉腔内发生的完全闭塞，引起肾功能损害、一过性高血压、肾区疼痛及肾组织缺血性坏死等临床症状。

英文名：

发病部位：肾脏血管

就诊科室：肾内科

症状：低烧腹痛腰痛呕吐急性肾功能衰竭

多发人群：所有人群

治疗手段：手术治疗

并发疾病：高血压

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

1.病侧肾区剧烈疼痛：

突然发生病侧肾区剧烈疼痛，或腹痛及背部剧痛，伴发热、头痛、恶心和呕吐；易与急性胆石症、胆囊炎或急性胰腺炎等相混淆。体格检查发现肾区(或脊肋角压痛)叩击痛是其特征，对急性肾动脉栓塞的诊断有重要意义。血中性粒细胞增多，尿液检查有血尿和白细胞尿，故易误诊为肾一输尿管结石、急性肾盂肾炎或肾创伤。血清AsT和乳酸脱氢酶明显增高，在急性肾动脉栓塞时增高特别明显(尤其是乳酸脱氢酶)。肾动脉小分支栓塞的症状可较轻，甚至除出现病侧疼痛及尿液检查异常之外，无明显全身症状。
2.高血压：

患者突然出现高血压是本病的特征，血压可中度或重度升高，由于突发高血压，患者多有头痛、头胀感，个别病例出现高血压危象。
3.肾功能不全：

两侧急性肾动脉栓塞，则两侧。肾区疼痛及叩击痛，常迅速发生少尿性急性肾衰竭；有时急性单侧肾动脉栓塞，对侧肾动脉发生痉挛，同样可出现少尿性急性肾衰竭；肾动脉分支栓塞虽然不发生急性肾衰竭，但可有肾小球滤过率降低，血清肌酐轻度增高。

病因

1.大动脉炎：

肾动脉血栓形成常见于大动脉炎，因大动脉炎可侵犯多处大动脉，如肾动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉等，其中以肾动脉、腹主动脉多见。大动脉炎时由于动脉内膜纤维组织增生、动脉管腔狭窄、内皮损伤导致血栓形成。此外，肾病综合征时血黏度增高，常引起肾静脉血栓形成，但也可发生肾动脉血栓形成，造成肾动脉栓塞。
2.心脏、大血管疾病附壁血栓或粥样斑块脱落造成阻塞：

引起肾动脉栓塞的栓子绝大多数来自左心腔。患者多数原有器质性心脏基础疾病，如风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂及老年退行性瓣膜病，人工心瓣膜、心瓣膜置换术或心脏手术后和先天性心血管病(如室间隔缺损和动脉导管未闭以及其手术后)。当长期持续存在心房颤动或左心房黏液瘤时，往往在左心房发生血栓形成，附壁血栓脱落，阻塞肾动脉。
3.其他：

此外，动脉粥样硬化，如主动脉尤其是腹主动脉粥样硬化及肾动脉受累时，粥样硬化斑块阻塞肾动脉。急性及亚急性细菌性心内膜炎，黏附在心内膜的细菌繁殖、血小板聚集及纤维蛋白沉积形成赘生物，赘生物脱落致使动脉栓塞。还有主动脉瘤内血栓脱落，下肢动脉穿刺插管导管折断脱落或动脉内膜撕裂，血栓形成后脱落，偶有肿瘤栓子、脂肪栓子及气体所致的栓塞。近年来，国外报道肾动脉胆固醇结晶栓塞似有增加趋势，主要由于动脉粥样硬化患者接受血管外科和介入性血管操作的机会增多，故可引起动脉粥样硬化斑块脱落及内皮的损伤，从而导致肾动脉栓塞。

检查

1.血液检查：

可见血白细胞增加，核左移;血清乳酸脱氢酶、血浆转氨酶轻度升高;谷草转氨酶常在梗死后立即升高，3——5天恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3—5天升至高峰，4周后恢复正常。血中肾素-血管紧张素升高。肾功能衰竭时肾功能检查明显异常如血浆肌酐升高。血浆酶升高和尿中乳酸脱氢酶排泄增多时应高度怀疑肾梗死。
2.尿液检查：

可见血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿、镜下血尿，少数患者出现脓尿。
3.核医学检查：

99mTc-DTPA肾动态显像显示患侧肾血流灌注曲线低平，无灌注峰，患肾显影淡而且低于周围组织，形成“黑洞”；后期侧支循环形成，则出现不均匀显像，晚期肾动脉未获再通者，则出现肾萎缩。
4.MRI检查：

可显示肾实质缺血坏死改变

诊断

1.诊断：

在急诊时，首先应抓住主要的症状和体征，如急性腹痛或肾区剧痛，且有脊肋角压痛和叩击痛，应考虑到肾脏的问题；立即检查心、肺及血压，尿常规、血常规、血清AsT和乳酸脱氢酶以及淀粉酶(排除急性胰腺炎)，如血尿明显，血白细胞数明显增高，此时应考虑急性肾实质感染(急性肾盂肾炎及急性肾脓肿)。如有突发性高血压和心房颤动，则应考虑肾动脉栓塞，若血清AsT和乳酸脱氢酶明显增高诊断价值。应详细追问相关病史和全身体格检查，有否劳力性心悸、气促，心律不齐，心脏器质性杂音，或原有的高血压有否加重，皮肤及黏膜有否紫癜或淤斑等，这些症状和体征有助于肾动脉栓塞的诊断。
2.鉴别诊断：
1）本病须与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别：急性胆囊炎患者查体Murphy征阳性，腹部B超可见到胆囊炎症或胆结石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰带状”，血、尿淀粉酶的增高及动态曲线有确诊意义。
2）与其他肾脏疾病鉴别：肾结石伴泌尿系感染可出现类似肾梗死的症状和体征，但肾功能受损轻微或正常，无高血压及血清酶学增高。
3）与其他部位动脉栓塞鉴别：肠系膜动脉闭塞引起肠缺血坏死的早期表现与肾梗死相类似，病情发展可出现血便或呕血。不典型的急性心肌梗死症状也可与急性肾梗死混淆。动态观察心肌酶和心电图的衍变很重要。选择性动脉造影是确诊的“金标准”。

治疗

1.内科治疗：

主要有以下措施：
①动脉溶栓疗法，目前多主张在发病后4——6h内进行。因新血栓较松、含水量多，溶栓剂易渗入血栓中，促使血栓溶解，血管再通，效果较好，操作方法是在股动脉插管，导管进入病侧肾动脉，从导管中灌注尿激酶(150万单位)或链激酶(150万单位)；
②静脉溶栓疗法，由静脉注入尿激酶或链激酶，效果不如动脉溶栓；
③抗凝疗法，在溶栓疗法后可用低分子肝素和(或)华法林，在溶栓或抗凝治疗过程中应密切观察出血情况；
④选用AcEI、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、钙通道阻断药或B受体阻断药治疗持续严重高血压；

⑤并发急性肾衰竭时应行血液透析治疗。
2.外科治疗：

急性肾动脉栓塞虽属手术适应证，但因肾动脉栓塞患者大多有较严重的心血管疾病及其并发症，故应重视术前治疗，改善全身状况，以降低手术的危险性。

外科手术治疗肾动脉栓塞的传统方法有两种：即直接切开动脉取栓术和球囊导管取栓术。近年来，球囊导管取栓术有了很大的改进，目前外科治疗本病多采用这种方法。由于治疗血管狭窄的金属支架的广泛使用，金属支架也已用于治疗肾动脉狭窄和栓塞