高尿酸血症
高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即称为高尿酸血症。
疾病知识
症状
临床多见于40岁以上的男性，女性多在更年期后发病。常有家族遗传史。
（一）无症状期仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状，但随年龄增长痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
（二）急性关节炎期常有以下特点：
①多在午夜或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧躅趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘；
②秋水仙碱治疗后，关节炎症状可以迅速缓解；
③发热；
④初次发作常呈自限性，数日内自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现；
⑤可伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；
⑥关节腔滑囊液偏振光显微镜检查可见双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食以及外伤、手术、感染等均为常见的发病诱因。
（三）痛风石及慢性关节炎期痛风石是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，常为多关节受累，且多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性，严重时患处皮肤发亮、菲薄，破溃则有豆渣样的白色物质排出。形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿，虽不易愈合但很少感染。
（四）肾脏病变主要表现在两方面：
1．痛风性肾病 起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。少数患者表现为急性肾衰竭，出现少尿或无尿，最初24小时尿酸排出增加。
2．尿酸性肾石病 约10％～25％的痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，结石较大者可发生肾绞痛、血尿。当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，感染可加速结石的增长和肾实质的损害。
病因
作为嘌呤代谢的终产物，尿酸主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。人体中尿酸80％来源于内源性嘌呤代谢，而来源于富含嘌呤或核酸蛋白食物仅占20％。血清尿酸在37℃的饱和浓度约为420μmol/L（7mg/d1），高于此值即为高尿酸血症，但有性别和年龄的差异。
1．尿酸排泄减少 尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管分泌减少以及尿酸盐结晶沉积。80％～90％的高尿酸血症具有尿酸排泄障碍，且以肾小管分泌减少最为重要。
2．尿酸生成增多 主要由酶的缺陷所致，酶缺陷的部位：
①磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增高，致PRPP的量增多；
②磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶的浓度或活性增高，对PRPP的亲和力增强，降低对嘌呤核苷酸负反馈作用的敏感性；
③次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏，使鸟嘌呤转变为鸟嘌呤核苷酸及次黄嘌呤转变为次黄嘌呤核苷酸减少，以致对嘌呤代谢的负反馈作用减弱；
④黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转变为黄嘌呤，黄嘌呤转变为尿酸；
⑤其他。前3种酶缺陷证实可引起痛风，且为X伴性连锁遗传。
检查
（一）血尿酸测定血清标本，尿酸酶法。正常男性为150～380μmol/L（2.5～6.4mg/d1），女性为100～300μmol/L（1.6～5.0mg/d1），更年期后接近男性。血尿酸存在较大波动，应反复监测。
（二）尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），可认为尿酸生成增多。
（三）滑囊液或痛风石内容物检查偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶。
（四）X线检查急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏，关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损。
（五）电子计算机X线体层显像（CT）与磁共振显像（MRI）检查 CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像；MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号。
诊断
国际上将HUA 的诊断定义为:正常嘌呤饮食状态下,非同日2 次空腹血尿酸水平:男性>420 umol/ L,女性>360umol/ L。
分型诊断:HUA 患者低嘌呤饮食5 d 后,留取24 h 尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型:
(1) 尿酸排泄不良型:尿酸排泄< 0. 48 mg·kg-1·h-1,尿酸清除率<6. 2 ml/ min。
(2) 尿酸生成过多型:尿酸排泄>0. 51 mg·kg-1·h-1,尿酸清除率逸6. 2 ml/ min。
(3) 混合型:尿酸排泄>0. 51 mg·kg-1·h-1,尿酸清除率<6. 2 ml/ min。
[注:尿酸清除率(Cua)= 尿尿酸伊每分钟尿量/ 血尿酸] 考虑到肾功能对尿酸排泄的影响,以肌酐清除率 (Ccr) 校正,根据Cua/ Ccr 比值对HUA 分型如下: >10%为尿酸生成过多型,<5% 为尿酸排泄不良型, 5% ~10%为混合型。
临床研究结果显示,90%的原发性HUA 属于尿酸排泄不良型
治疗
(一) 一般治疗
1. 生活方式指导:
生活方式改变包括:健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症(例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压) 的管理。积极开展患者医学教育,提高患者防病治病的意识,提高治疗依从性。
生活方式改变包括:健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症(例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压) 的管理。积极开展患者医学教育,提高患者防病治病的意识,提高治疗依从性。
(1)健康饮食:已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群,饮食应以低嘌呤食物为主。
(2)多饮水,戒烟限酒:每日饮水量保证尿量在 1 500 ml/ d 以上,最好>2 000 ml/ d。同时提倡戒烟,禁啤酒和白酒,如饮红酒宜适量。
(3)坚持运动,控制体重:每日中等强度运动30 min 以上。肥胖者应减体重,使体重控制在正常范围。
2. 适当碱化尿液:
当尿pH 6. 0 以下时,需碱化尿液。尿pH 6. 2 ~6. 9 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出 ,但尿pH>7. 0 易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物:碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。
当尿pH 6. 0 以下时,需碱化尿液。尿pH 6. 2 ~6. 9 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出 ,但尿pH>7. 0 易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物:碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。
(二) 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2 型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD 或卒中、慢性肾病等。
二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时,均有不同程度的降尿酸作用,建议可按患者病情适当选用。
二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时,均有不同程度的降尿酸作用,建议可按患者病情适当选用。
(三) HUA 治疗路径(图2)
(四) 降尿酸药物的选择
可以根据患者的病情及HUA 分型,药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物,其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。
可以根据患者的病情及HUA 分型,药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物,其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。
预后
1.高尿酸血症与代谢综合征、2 型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关,是这些疾病发生发展的独立危险因素。
2.代谢综合征的患病率随着血尿酸的升高而升高，血尿酸水平与胰岛素抵抗显著相关。
3.高尿酸血症是2 型糖尿病发生发展的独立危险因素,2 型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。
4.血尿酸是高血压发病的独立危险因素,二者可能存在因果关系。
5.血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石,增加发生肾功能衰竭的风险。
6.高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。
7.血尿酸可预测心血管及全因死亡,是预测心血管事件发生的独立危险因素。血尿酸每增加60 umol/ L,与正常血尿酸相比，冠心病死亡的风险增加12%。
预防
1. 饮食因素:高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒(尤其是啤酒)等均可使血尿酸水平升高。
2. 疾病因素:HUA 多与心血管和代谢性疾病伴发,相互作用,相互影响。因此应注意对这些患者进行血尿酸检测,及早发现HUA。
3. 避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物:建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物,如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA 的患者,避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林(<325 mg/ d)尽管升高血尿酸,但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。
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