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小儿气管、支气管异物

气管、支气管异物是最常见危重急诊之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及病人生命。常发生于儿童。

别名：小儿呼吸道异物小儿支气管异物 pediatric respiratory tract foreign body 小儿气管异物

英文名： tracheobronchial foreign body

发病部位：气管支气管

就诊科室：小儿耳鼻喉科耳鼻咽喉科

症状：呼吸困难咳嗽

多发人群：小儿

治疗手段：开胸异物取出直接喉镜异物取出经支气管镜异物取出

并发疾病：异物吸入性窒息

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

1. 异物进入期异物经过声门进入气管时，均有憋气和剧烈咳嗽，有时异物可被侥幸咳出。若异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸困难，甚而窒息死亡。异物若更深进入支气管内，除有轻微咳嗽或憋气外，可没有明显的临床症状。

2. 安静期异物进入气管或支气管后，可停留于大小相应的气管或支气管内，此时无症状或只有轻微症状，例如咳嗽、轻度呼吸困难或像声门下喉炎的咳嗽声，上述症状可常被忽略，个别病例完全无症状，此就是临床上所谓的无症状安静期。小金属异物若进入小支气管内，此期可完全没有症状。安静期时间长短不定，短者可即刻发生气管堵塞和炎症而进入刺激或炎症期。

3. 刺激或炎症期异物局部刺激和继发性炎症，或堵塞支气管，可出现咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。

4. 并发症期轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。临床表现有发热、咳嗽、咳多脓性痰、呼吸困难、胸痛、咯血及体质消瘦等。并发症期时间长达数年或数十年，时间长短视异物大小、有无刺激性及患者体质与年龄等而定。气管异物的临床表现为：当异物进入气道后，立即发生剧烈呛咳、呕吐，伴面红耳赤、憋气、呼吸不畅等症状，较大异物即可发生窒息。常见症状为气喘哮鸣，由于气流经异物阻塞处发声所致；气管拍击声，为异物随气流向上撞击声门下区所致，以咳嗽时更显著，置听诊器于胸部气管区即可闻及此声。支气管异物早期症状与气管异物类似。异物进入支气管后，咳嗽症状可减轻或无症状。当异物尚能活动时，则有痉挛性高声呛咳，呼吸时虽有部分阻塞现象，但不引起明显肺部病变；异物停留阻塞支气管腔时，可能发生呼吸困难或胸部不适感；异物为植物性异物，支气管炎症多较明显，常有发热、痰多、咳嗽等症状。呼吸困难程度与异物部位及大小有关；若两侧支气管内均有异物堵塞，呼吸困难多较严重。胸部叩诊时患侧呈过清音或浊音，肺部听诊时患侧呼吸音减弱或消失。

一般气管异物有以下3个典型症状：

1.气喘哮鸣因空气经过异物阻塞处而发生，于张口呼吸时听得更清楚。

2.气管拍击音异物随呼出气流撞击声门下发生，以咳嗽时更为显著，异物固定不动无此音。

3.气管撞击感发生原理同气管拍击音，触诊气管可有撞击感。异物停于一侧支气管，患儿咳嗽、呼吸困难及喘鸣症状减轻，称无症状期。此期仅有轻度咳嗽及喘鸣。以后因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状。异物历时较长者，炎症加剧，尤以含脂酸的植物性异物，如花生米等为甚，刺激气管黏膜，使之充血肿胀，分泌浆液性或脓性分泌物，轻者并发支气管炎及脂性肺炎；重者可并发肺脓肿及脓气胸等，加重呼吸困难，并引起全身中毒症状，如高热等。一般异物都停留在支气管中，少数细小异物如大头针等，可进入分段支气管，如中叶及下叶各基底支。小的矿物性异物，不足以阻塞支气管，可无显著症状，经过数周或数月后，肺部发生病变，小儿反复发热、咳嗽、咳痰，出现慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等症状。

病因

气管、支气管异物常发生于儿童，80％～91.8％在5岁以下；老年人咽反射迟钝，也易产生误吸；有时偶见成年人。

常见病因有：

1．小儿牙齿发育与咀嚼功能不完善，咽喉反射功能不健全，不能将瓜子、花生等食物嚼碎；将物体或玩具置于口中玩耍，对异物危害无经验认识；在跑、跳、跌倒、作游戏、嬉逗或哭闹时，异物很易吸入呼吸道。

2．全麻、昏迷、酒醉与睡眠等状态的病人，由于吞咽功能不全，可吸入呕吐物或松动的假牙。

3．玩耍或工作时，将玩具、针、钉及扣等含于口中，遇有外来刺激或言谈，哭笑或绊倒等而误将异物吸入。

4．手指伸入口内或咽部企图挖出异物，或钳取鼻腔异物不当时，异物吸入呼吸道。

5．气管、支气管手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道内。

6．精神病病人或企图自杀者。

检查

1、询问病史、体格检查（有无异物接触史。有无憋气和剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、心力衰竭、窒息等。肺部听诊有无喘鸣音等）

2、X线检查对诊断气管支气管异物有很大辅助作用，不透光金属异物在正位及侧位X线透视或拍片下可直接诊断。对透光异物则可根据其阻塞程度不同而产生肺气肿或肺不张等间接证据而诊断。胸部透视较胸部X摄片具有更高诊断准确率，可直接观察纵隔摆动的情况。

3、支气管镜检查支气管镜有诊断、鉴别诊断及治疗作用，气管支气管异物的确切诊断与治疗最终要通过支气管镜来完成。对有些患者异物史不明确，症状体征不典型，X线检查肺内确有病变，但既不像肺结核，又不似典型支气管肺炎，更不像其他肺部疾病，应怀疑支气管异物存在，可先按短期抗感染治疗，如无明显治疗效果，可进一步作支气管镜检查以进一步明确诊断。

诊断

诊断：对典型病例，根据病史、症状、体征即可诊断。支气管异物慢性病例，往往误诊为肺炎，必要时可作胸部X线透视或拍片，尤以胸透为重要，必要时支气管镜检查。

1.误吸异物的病史病史为诊断呼吸道异物的重要依据，一般家长多能详述。少数家长事后遗忘，或未目睹，需反复询问。如无上呼吸道感染而突然无故剧咳，必须排除异物。有些患儿不能诉说吸入异物，及健康小儿忽然剧烈呛咳的病史，但肺内确有病变，既不像肺结核，又不像典型的支气管肺炎或其他肺部疾病，这类病例应怀疑异物，做支气管镜检查可以明确诊断。

2.胸部体征因病例不同，须视梗阻的部位及性质而定。活动于气管的异物，除咳嗽时可闻拍击音之外，两肺有不同程度的呼吸音降低及痰鸣。若异物梗阻一侧支气管，可表现一侧或某叶肺不张或肺气肿的体征，患侧肺部叩诊或浊音或鼓音，视肺部病变而异，但呼吸音均减低，如有继发感染则可闻痰鸣或喘鸣音。由于脂酸性异物所致的支气管炎，取出异物后，则可闻中小水泡音，这是因潴留的分泌物排出所致。一般术前多不易听到。

3.辅助检查如疑有气管、支气管异物时，应作支气管镜检查、X线检查，可确定异物部位、大小及形状，包括透视检查和摄胸部X线正侧位片，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片。必要时做螺旋CT检查，对于难以诊断的和形态特异的异物的诊断具有临床意义。

鉴别诊断：主要应与以下两种疾病区别：

1.支气管哮喘常有喘息发作史。有喘鸣性呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸。经氨茶碱或激素治疗后，症状大都在短时期内即可缓解。此类药物对呼吸道异物所致的呼吸困难则无效。

2.支气管炎及肺炎支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状。肺部常有粗、细啰音，而无明显的单侧呼吸音降低。且抗生素治疗后炎症很快控制，病情好转。

治疗

气管支气管异物是危及患者生命的急重急症，及时诊断，尽早取出异物，以保持呼吸道通畅。气管支气管异物可经直接喉镜或支气管镜经由口腔、或在个别情况下经由气管切开取出异物，是治疗气管支气管异物最有效的方法。凡通过支气管镜确实无法取出的异物，可行开胸手术、气管切开取出异物。

1．气管支气管异物取出术的麻醉婴幼儿气管支气管异物取出，一般不用任何麻醉，俗称“无麻”，适合于中小型急诊气管支气管异物。但是，气管支气管对呼吸功能影响较大，异物性质、大小、形状及所在部位以及病儿年龄因素等都影响其通气功能，异物尚可引起肺炎、肺不张及肺气肿等并发症，致使肺泡交换面积减少、无效腔及残气量增加，肺活量减少，加重呼吸功能障碍。无麻下为病儿行气管支气管异物取出，病儿恐惧与烦躁不安，代谢增加，氧耗量更大，插入支气管检查时，气管管腔更狭小，更加重病儿呼吸功能障碍严重性；喉、气管及支气管均有迷走神经支配，小儿神经系统又不够稳定，施行支气管镜检查时，手术器械刺激，易诱发喉痉挛与其他一些反射，加重缺氧与二氧化碳蓄积，诱发心跳骤停等危险，无麻手术将承担较大手术风险。现多数人主张气管及支气管异物均应在全麻下手术，“无麻”仅在紧急情况下使用。全麻下，病儿安静、咳嗽少、肌肉较松弛，喉反射减弱或消失，支气管检查操作时可避免迷走神经反射，可耐受较长时间检查与取出操作。全麻适合于支气管异物较大或不规则形状；主支气管内大而易碎的植物性异物；支气管阻塞性异物；肺段支气管的细小异物；诊断不明确或预计手术操作需时较长者以及无麻探取异物失败的大部分病人。全麻有乙醚麻醉、g-羟基丁酸钠静脉复合麻醉等方法，术中采用高频喷射通气（HFJV）被公认是一种安全、有效的通气给氧技术。

2．直接喉镜下气管支气管异物取出法操作简便，成功率高，节省时间，可避免使用支气管镜后所引起的喉水肿。仰卧位，用直接喉镜挑起会厌，充分暴露声门裂，用鳄鱼嘴式异物钳闭合，趁吸气时声门裂张开之际，伸入声门下区，在呼气或咳嗽时将钳口上下张开，在异物随气流上冲时瞬间，夹住异物。夹住异物后，应选将钳柄作逆时针旋转90°，使钳嘴两叶与声带平行，趁吸气声门张开时，退出声门裂。即临床上所谓的“守株待兔”方法。在气管或支气管内探取异物时，若夹住粘膜、气管隆凸或支气管分叶隆凸时，轻轻牵拉异物钳时则有弹性阻力感觉，切忌将异物钳强行拉出，以免造成严重损伤。异物取出后应立即详细检查异物是否完整，如有残余，应再次夹取。在直接喉镜下多次试取未果，则视情况立即或缓期改用支气管镜法取异物。

3．经支气管镜异物取出法喉镜下不能取出的异物，尖锐有刺非活动性异物，已发胀破碎的异物及绝大多数支气管异物均应以支气管镜法取出。取仰卧位，直接喉镜挑起会厌，暴露声门，以大小适当的支气管镜于病人吸气之际越过声门裂，送入气管内，然后取下直接喉镜。成人可不用喉镜而直接插入支气管镜。窥见到异物后，将支气管镜远端接近异物，察看并根据露出部分的异物形状、位置、粘膜肿胀情况及空隙，伸入异物钳夹取异物。若异物为易碎异物，用力不可太大以免夹碎；若系金属类异物，要用力夹紧；异物体积小可将其从镜管内取出，不完整的碎块，可反复夹取，或用吸引管吸出，直至取尽为止；异物较大不能由镜内取出者，宜夹紧异物，将之拉拢固定于支气管镜远端，使支气管镜、异物钳连同异物以相同速度缓缓向外退出。探取异物手术中，应随时吸净呼吸道内分泌物。

4．注意事项术前应注意：

1）气管支气管异物一般应尽早取出，以避免或减少发生窒息及并发症的机会。

2）病人若无明显呼吸困难，但因支气管炎、肺炎等并发症且伴有高热、体质虚弱者，宜先行抗炎补液支持疗法，密切观察有无突发呼吸困难征象，略待体温下降，一般情况好转后再行异物取出术。

3）病情危重，呼吸极度困难，可先行气管切开术，以免发生窒息。

4）已有气胸、纵隔气肿等并发症时，应首先治疗气胸或纵隔气肿，待积气消失或明显缓解后再行异物取出术；伴有心力衰竭时，应予强心剂治疗。

5）术前应了解异物的种类、大小、形状及部位，同时挑选适当器械，根据病儿年龄大小选择合适的直接喉镜、支气管镜、喉与支气管异物钳及吸引器管等。准备好急救用品。

6）对于患儿极度虚弱，伴有严重并发症心脏疾患者，应请专科医生监护，以防不测。

术后应注意：

1）加强护理，密切观察病情，若有喉水肿发生伴严重呼吸困难，应作气管切开术。

2）酌情使用抗生素及肾上腺皮质激素，以防发生并发症。

3）异物未取尽或术后仍有异物的症状与体征者，应选择适当时机，再次行支气管镜检查。

4）经多种方法多次试取仍无法取出异物或异物嵌顿较紧，应请胸外科协助，行开胸手术。

预后

小儿气管支气管异物若不及时诊治，预后严重。早期由于窒息，晚期由于心肺部并发症，以及手术治疗中或术后，均可发生危险或引起死亡。根据国内外报导，异物自然咳出可能性约为2％～4％，死亡率约为1.6％～7％。一般气管支气管异物未发生并发症，经取出后，预后良好。选择合适的支气管镜及异物钳，技术操作熟练，时间短，支气管镜检查，一般术后不致发生喉水肿，可避免作气管切开术。已发生肺不张、肺气肿或支气管肺炎等并发症，时间较短，异物顺利取出后一般都能很快恢复。若肺不张已存在2～3周，必然发生化脓性支气管炎，异物虽经取出，支气管炎也需2～3周后，才能恢复通气。较长时间支气管阻塞性异物如笔帽、螺丝钉等所致的长期肺不张、炎症数月甚至半年以上，取出异物后可遗留支气管扩张或同时有肺的纤维化病变。