1.食管镜直视取物法在做食管镜前必须充分了解病人的各项情况，除查阅X线片、判断异物位置、类型、形状、大小外，还应了解全身情况，特别是老年患者，严格掌握手术禁忌证和适应证。 

1、适应证：

①食管异物诊断明确者；

②缺少影像学依据，但临床高度怀疑异物存留者。 

2、禁忌证：

①张口受限者；

②主动脉瘤压迫食管者；

③颈椎病脊椎严重畸形者；

④食管静脉曲张严重者；

⑤严重活动性呕血期但无食管镜下填塞止血的指征者；

⑥脑血管意外，特别是未脱离危险期者；

⑦严重肺气肿重度甲状腺功能亢进等严重器质性疾患及全身衰弱者；

⑧较重的呼吸困难者，应在气管切开或气管插管下进行手术 

3、检查前准备：

①做好解释工作，向病人或家属讲明操作可能发生的问题求得理解和配合。

②全身健康检查，老年人由于心血管病、颈椎病的发病率高，应常规作颈椎拍片和心电图以便作好必要的抢救工作。个别感染严重者，应给予抗炎、支持治疗，纠正全身情况。

③禁食5～6h，同时注意清洁口腔。

④取下活动性牙齿和义齿。

⑤挑选合适的异物钳调整好螺丝及咬合口，先对与异物类似的物体进行试取，这样既可熟悉夹取异物的方法，也可选择最合适的异物钳。一般取食管异物以鳄鱼钳最为合适个别情况可视异物的形状另外设计器械。

⑥选用适当的食管镜。

⑦检查前半小时皮下注射阿托品0.5mg。 

(4)麻醉：以气管内全身麻醉为宜成人亦可考虑局部麻醉。 

(5)取物原则：Postlethwait提出在食管镜检查及异物取出中应遵循下列原则：

①检查前应确定异物的种类、形状、大小和位置；

②检查中应将异物窥视清楚；

③正规操作食管镜和器械，强调异物的转位和安全夹取异物；

④严格遵守Jackson的告诫：“不要扩大穿孔以钳取异物”；

⑤禁用暴力，应细心地取出异物。 有部分学者认为术前应再透视1次，以检查异物是否有移位或已掉入胃内；对病史超过3个月的胸主动脉附近的异物术中应格外谨慎，防止操作导致大出血。 

(6)取出异物：依据食管不同异物及存留部位，取出异物。 

①食管上段异物取出术：

A.导入食管镜：对于上段食管异物通常采用25～30cm长的粗径食管镜，这种短而粗的食管镜视野清晰，观察方便。在异物钳与食管镜同时退出时，其远端可以对食管壁起到保护作用。食管上段异物多卡在环咽肌的上下，因食管腔是扁圆形的，异物多呈横行的水平位。若是扁圆形异物，常贴于食管后壁；若为尖锐异物则两端必卡于食管壁上。以下颌中点和胸骨上窝连成一直线，作为食管镜沿正中线插入的标志。食管镜沿舌背经腭垂进入咽部，见到会厌及勺状软骨后，再由正中推起环状软骨，达环咽肌食管入口处。此处后壁出现一“门槛”，此时切勿贸然进入，稍等片刻，待环咽肌放松出现裂隙时，将食管镜前端尽量抬起，轻巧地导入食管镜。若久等不见裂隙，可请病人吞咽或用探子刺激食管入口，使局部出现裂隙显示入口后再插入食管镜。进入食管后，应尽量保持食管镜在食管腔的正中位置(即能看到管腔的四壁)向下徐徐地推进。同时沿途四下寻找异物。

B.接近异物：当食管镜进入食管入口后有时即可发现异物，如果异物上附有食物或钡剂，应将其清除，暴露异物。通常扁平异物多呈横位，在探寻异物时要防止超越异物，应将镜子末端置于异物上部，仔细观察异物与食管壁的关系。

C.取出异物：选择适当异物钳，夹紧异物轻轻向上牵引，确定异物固定的程度。异物松动后再将异物与镜端靠近，将异物、钳子与食管镜一起向上牵引取出。若异物与食管镜远端有距离夹住异物后将食管镜缓慢下推，接触异物。食管镜可缓解异物周围的痉挛，将食管镜与钳子一并取出禁止夹住异物后用力向外牵拉，若异物边缘锐利，常可造成食管壁损伤。

D.如果异物滑落向下段移位，对于扁平和体积较小的异物可落人胃内随大便排出。对于尖锐异物则需要更换长食管镜和异物钳将其取出。 

②食管胸中、下段异物取出术：

A.导入食管镜：胸段食管异物常停留在气管分叉处或主动脉弓部位，一般采用30～35cm长的食管镜也能窥视到异物，对于食管下段的异物宜选用45cm的食管镜导入方法同上。

B.接近异物：胸段食管较为宽阔，缓慢插入中应仔细观察食管四壁和管腔，防止超越异物。食管镜前端靠近异物后，观察异物大小、位置及与周围食管壁的关系，确定取出异物的步骤与方法。

C.取出异物：胸部上1/3部位的异物必须考虑到异物的几何形状，一端尖而另一端钝的异物可夹取钝的一端，往上轻轻拉动即能使尖端脱位转动以利于取出。如果两端都刺入食管壁，则以食管镜稍向一侧推动，使一侧异物尖端脱位。夹住脱位端向上拉动，另一端即能脱位，便于在食管镜下取出。若遇到大而不能转位的异物，必须牢牢地夹住异物的中间部位，将食管镜下推接近异物，然后把钳子与食管镜以同一速度一并取出。这样就能避免异物在通过食管入口处被卡掉的可能性。

D.对于食管中、下段的大块肉筋异物，经反复多次仍难以取尽者，其剩余部分可人为地推入胃内；对已滑入胃内的异物，其长度超过2cm边缘锐利者可先用食管镜试取，如试取不成功，2～3天后仍停留于胃内，可考虑行胃切开异物取出术。 

③特殊异物的处置方法：

A.义齿：由于形状不规则，又带有弯曲如钩的一侧或两侧卡环，故取出非常困难，且易发生危险的并发症。术前应弄清楚义齿的大小、形状、卡环数目及排列情况。仔细阅读线片，了解义齿在食管中的部位和所处的空间位置。通常义齿嵌顿于环咽肌的上下，必须用较粗的食管镜使其对环咽肌和食管起扩大作用，以便取出异物。徐荫祥认为用旋转式钳子夹取义齿最合适，它可使异物以最短过程旋转至与食管腔直径一线，从而较易取出。术者放入食管镜后应结合掌握的情况和窥视所见首先找到义齿上端的卡环，用有齿钳夹紧卡环，随势转动牙体，直至无阻力后才缓慢取出。在通过环咽肌和食管入口时，必须使义齿的纵轴转位与食管纵轴一致，以减少对食管壁的损伤。义齿较大者，取出前可用异物剪将其裂断取出；对嵌顿过紧而难以从食管镜取出的病例，应采取颈侧入路切开食管，将义齿取出；对于发生穿孔者可同时行食管穿孔修补，并充分引流。

B.别针：如何取出张开的别针是一件十分棘手的问题此类异物多嵌顿于食管入口或咽喉部，偶尔进入胸段食管Jackson统计此类异物的取出方法有16种之多，主要包括：扶正别针尖；倒正别针尖；关闭别针尖；用套子将别针尖套起；折断或剪断别针尖等。对于弹簧圈向上的别针，术中取出相对容易用异物钳夹住弹簧圈退向食管镜内，可使别针关闭而取出。对弹簧圈向下的别针则较为困难相对细小的别针可夹住针尖，在食管镜内将其拉直取出；较大的别针则可夹持弹簧圈推入胃内并旋转180°使弹簧圈向上后再将其取出。Barlow介绍的方法是将一根带环的金属棒超越别针下端后再向上移动，同时用异物钳夹住别针上端向下推，试图关闭别针后取出 

(7)术后处理： 

①24h内经食管镜下顺利取出异物者不用住院，可进食流质饮食1～2天，同时肌注抗生素3天并恢复正常饮食。 

②粗糙尖形异物24h后才取异物，食管镜下见黏膜炎症较重取出时稍有困难，怀疑食管壁损伤者，应禁食。静脉滴注抗生素1～2天。无食管穿孔症状且胸透纵隔正常者，可逐渐由口进食。 

③高度怀疑有食管穿孔者，必须住院治疗，给予禁食、输液或鼻饲饮食同时大剂量使用广谱抗生素，密切观察确定是否穿孔，如穿孔的诊断确定，立即应按食管穿孔进行处理。 

④一旦出现食管周围脓肿脓肿位于颈段食管者可行颈侧切开引流，位于中、下段食管者则需开胸引流。 

⑤对于有严重感染的患者，应注意：

A.加强营养和支持疗法，防止出现水电解质紊乱低蛋白血症和负氮平衡；

B.对脓肿应充分引流，换药时应撑开组织，用含有抗生素的生理盐水冲洗，同时放入引流条；

C.密切观察病情，防止出现中毒性休克等全身并发症。

2.纤维食管镜、胃镜对食管异物的处理纤维食管镜、胃镜是一类用光导纤维束制成的软性内镜，外径约1.1cm其远端可以上下左右弯曲，以适应不同部位病变的检查需要。 

(1)适应证：

①吞咽困难或吞咽时有梗阻感，食管X线检查后未发现阳性病变者；

②因颈椎病不能后仰张口受限、全身健康状况差等原因，不能行硬性食管镜检查者；

③诊断明确的食管中、下段异物。 

(2)禁忌证：

①有严重的心、肺功能不全者；

②食管静脉严重曲张者；

③食管化学伤的急性期；

④巨大的食管异物；

⑤用塑料或橡皮袋装的化学毒性异物，如袋装可卡因或海洛因因为在通过镜下钳取时，易造成包装破裂，使可卡因等毒品被黏膜吸收，引发致命性后果；

⑥已部分或完全穿出食管外的异物。 

(3)麻醉：采用1%丁卡因（地卡因）行黏膜表面麻醉。 

(4)操作步骤： 

①受检者头部垫枕，向左侧卧位。上下牙齿间置入环形牙垫左口角侧备一弯盘，供盛唾液用。 

②术者站于患者左侧，手持镜体远端沿舌根中央插入咽部，缓慢地推进镜体，借助吞咽动作，促使食管入口张开，使镜体远端经食管入口进入食管。 

③注入空气，使食管腔略有扩张，然后自上而下逐步检查。检查时镜子应沿食管腔中央逐步前进以便看清食管壁的全貌，及时发现异物。 

④发现异物后，应仔细观察周围黏膜有无损伤、异物形状、大小及三维空间位置，选择好适当的钳取器械，决定如何钳取。 

⑤对长条形棒状异物，如体温表、笔牙刷等，可用圈套器取出；对外径细而光滑的棒状物可用鳄鱼钳、三爪钳V形钳等圈套器套取部位距离一端不要超过1cm，否则难以通过狭窄部位。 

⑥对球形异物，如果核弹子球等一般选用网篮型取石器。 

⑦对扁平形异物，如鱼骨、硬币、纽扣等，可用鼠齿钳取出。 

⑧对巨大异物，无法用机械法取出者，可在内镜下用炸药头引爆治疗，爆破剂为叠氮化铅，每个微型炸药头安装叠氮化铅1.5ml，与光导纤维连制成光纤药头，激光器为铅玻璃激光。 

⑨钳取异物时，应选择钳取部位，尽量固定不要脱落，异物尖端应朝下 

⑩退出异物时，异物应尽量靠近内镜；通过咽喉部时，助手应将患者头后仰，使咽喉部与口腔成一条直线，以便异物取出顺利。 3.Foley管取异物法Foley管简称F管在临床上是常用于体腔引流(如膀胱引流)的一种特制导管。它与普通导管不同，在F管的导入端有一极富弹性的隐性气囊，按所需大小向其内充气后，可将F管导入端的隐性气囊充盈成球形气囊该设计原本是为防止导管脱出体腔，而起到内固定的作用。借助F管的这一独特设计，用于取出食管内的异物，即为Foley管法。 

(1)适应证与禁忌证：F管法应适用于外形规则、圆钝光滑类异物(如硬币、纽扣、围棋子等)，若圆珠状异物完全堵塞食管其周围无任何空隙让F管末端的隐性气囊超越异物时，则F管法难以实施。若外形不规则、粗糙甚至锐利的异物，如义齿等，则禁止采用F管法此时应采用传统的食管镜检查及异物取出术 

(2)术前准备： 

①器械准备：Foley管(16～18号)，中弯止血钳或中型环钳、20ml注射器、开口器等。 

②做好病人的解释工作，向病人讲明可能发生的各种情况，争取病人配合。 

③麻醉：局部表面麻醉。 

④体位：病人平卧位，两肩略超出手术床前缘，助手抱头使其后仰 

⑤操作步骤：嘱病人自然开口，不能配合张口者可使用开口器。术者右手持钳将Foley管导人端缓慢地送入下咽部，嘱其吞咽并顺势将F管送入食管内，如同放置胃管。估计F管的隐性气囊已超过异物后，即从气囊导管口处注入空气8～15ml，并缓慢回拖F管，迫使异物排出体外若球囊泄气、充气不足或F管导入深度不够等原因而致“扑空”时，可纠正过错后重新操作上述步骤部分扁圆形光滑异物且位于食管下段者，有时可被F管推入胃内以致“扑空”，此类患者应于术后复查X线。在回拖F管的过程中，气囊迫使异物通过食管入口时会感到阻力增加。此时稍加用力回拖即可通过，因F管富有弹性通过食管上端狭窄后的气囊及其携带而出的异物，常可借弹性弹出口外若异物滞留于咽部或口腔内，应立即夹取或迅速翻身令病人吐出异物。 

4.手术治疗虽然大多数食管异物可经食管镜取出，但仍有少数病例经食管镜亦难以取出，或因异物所导致的并发症，如食管周围脓肿、食管穿孔及食管动脉瘘等需要外科手术处理。 

(1)食管周围脓肿切开引流： 

①食管镜内切开引流术：主要用于胸段食管周围较小的脓肿，通过食管镜切开引流，亦有引流后在脓腔放入细导管进行灌注。术后可取头低脚高位以利引流。 

②颈侧切开术：异物所引起的颈段食管周围脓肿和后上纵隔脓肿，可采用颈侧切开术。手术可在局部浸润麻醉下施行，沿胸锁乳突肌前缘作切开，逐层解剖至食管间隙，切开脓腔，吸尽脓液，用手指触摸探寻异物，找到异物后予以取出，应注意不要为方便异物取出而过多的扩大食管破口，更不应修剪破口给予缝合修补。异物取出后，仔细冲洗创口如感染波及后上纵隔我们习惯在后上纵隔放置胶管引流和破口附近放置烟卷引流术后给予输液抗感染，鼻饲营养支持及更换敷料，绝大多数病例均可获得治愈。 

③后纵隔切开引流术：异物所致脓肿，大多很快破入胸腔，引起脓气胸，但仍有少数病人就诊时仍表现为后纵隔脓肿。第4胸椎以上的后纵隔脓肿可通过颈部切口引流，而第4胸椎以下可通过背部引流，纵行切开皮肤、皮下，分离肌层，根据脓腔大小切除小段肋骨1～2根，进入脓腔后吸净脓液，注意勿损伤胸膜，如为多房性，可用手指轻柔分破冲洗脓腔后，用盐水纱布或凡士林纱布填塞引流。术后禁食、输液、抗感染、及时更换敷料，明确食管破口愈合口，才可经口进食。 

(2)食管切开异物摘除：对巨大异物或食管镜下难以取出的异物，无食管穿孔或穿孔早期，可切开食管摘除异物。 

①颈段食管异物：可采用前述之颈侧径路进入食管间隙后由手指触摸到异物部位，将食管稍加游离后切开食管，取出异物。缝合食管可分别缝合黏膜及肌层，或作全层缝合，最后用附近组织覆盖加强。切口冲洗和放置胶皮膜引流，逐层缝合。术后禁食输液、抗生素防治感染，3～4天后经口进流汁饮食，逐渐恢复正常饮食。 

②胸段食管异物：上或中胸段食管异物可采用右后外侧剖胸径路，如异物已穿破食管可采用后外侧剖胸切口进入胸腔后切开纵隔胸膜，用手指触摸食管找到异物后，在异物部位食管缝牵引线2根，切开食管，取出异物分层或全层缝合食管，用胸膜瓣或肋间肌瓣覆盖加强缝合口，冲洗胸腔后放置胸腔闭式引流，逐层关胸。术后给予输液、禁食及抗感染治疗。 

(3)食管穿孔：异物引起食管穿孔甚为常见，在引起食管穿孔的原因中，异物仅次于医源性穿孔而居第2位，异物引起的食管穿孔多为尖锐异物特别是异物吞入后强吞饭团企图迫使异物进入胃内容易引起的穿孔。引起食管穿孔可在吞入异物后即刻或延迟发生，有关治疗可参阅食管穿孔一节。 

(4)食管主动脉瘘：食管主动脉瘘是食管异物少见而最危险的并发症。

1.进食不宜过于匆忙，尤其是吃带刺类的食物时，要仔细嚼碎将骨刺吐出来。 

2.教育儿童纠正将硬币、电池、玩具放在口内玩的不良习惯。 

3.误咽异物后，切忌强行用米饭、馒头、韭菜等方法将异物退下。