老年人吸入性肺炎

老年吸人性肺炎是指≥60／65岁的个体或群体由于误吸(吸人)而引起的肺实质的炎性病变。

别名：老年吸入性肺炎 senile inhalation pneumonia

英文名：

发病部位：肺

就诊科室：呼吸内科

症状：食欲不振无力低烧咳铁锈色痰呼吸困难发绀

多发人群：老年人

治疗手段：药物治疗

并发疾病：败血症 NOS 心脏病 NOS

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

老年吸人性肺炎患者常有误吸史及相关的基础疾病危险因素，早期吸入量不大起病隐袭，可为慢性、持续、隐蔽而无明显诱因的反复发生肺部感染。有基础疾病的老年人，如慢性阻塞性肺疾病多表现为原有基础疾病加重，呼吸频率加快或心动过速。反复误吸或一次性大量吸入者典型症状和体征表现为：呛咳或痉挛性咳嗽、常咳出浆液性泡沫状痰或血丝痰，气急、心悸，1～2h后可突然发生呼吸困难、呼吸窘迫，迅速出现发绀和低血压，两肺闻及湿罗音和痰鸣音。

病因

１.吞咽困难：

随增龄，脑血管疾病和神经系统变性疾病发病增多。吞咽困难通常发生在脑卒中后。急性脑卒中患者40——70%出现吞咽困难。伴吞咽困难的脑卒中患者40%——50%发生误吸，是肺炎发病的高危因素。而基底神经节梗死患者发生肺炎的风险显著高于其他部位梗死或无脑卒中患者。在阿尔茨海默病(AD)、肌萎缩侧索硬化和帕金森病(PD)的早期即可出现吞咽困难，而吞咽困难的严重程度与疾病本身不一定相关。药物和(或)疾病导致的意识改变、牙齿缺失或义齿不合适影响咀嚼，使唾液分泌量减少，均可导致吞咽困难。此外，食管疾病(如胶原血管病、肿瘤、食管运动不良、食管裂孑L疝、胃食管反流和胃轻瘫)以及食管及上胸部的侵入性诊断和治疗措施(如气管镜、胃镜，喉或食管癌切除，头、颈、肺、乳腺和纵隔肿瘤的放射治疗)也常导致吞咽困难。
２.咳嗽反射减弱：

咳嗽反射越差，发生肺炎的危险越大。咳嗽反射并不受增龄的影响，但随增龄出现的脑血管疾病和神经系统变性疾病的增多，与咳嗽反射减弱及误吸的增多强烈相关。
３.胃食管反流：

老年人由于各种疾病或者用药导致下食管括约肌张力下降，易患吸人性肺炎。可以导致下食道括约肌张力下降的药物有茶碱、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、苯二氮卓类和非类固醇类抗炎药(NSAIDs)。膈疝、饮酒、肥胖、高脂饮食及留置鼻胃管均可加重反流。上食管括约肌的张力随着增龄降低、食管蠕动能力减弱，对反流物清除功能下降，均为吸人性肺炎的易患因素。
４.口咽定植的病原微生物：

老年人口咽定植的病原微生物增多，如金黄色葡萄球菌和需氧G一杆菌(肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌)，0.01ml唾液内含有的细菌即足以致病。导致口咽定植病原微生物增多的宿主防御机制的缺陷尚不明确，但吞咽困难伴唾液流率的下降、不良口腔卫生及口腔疾病可能是主要的危险因素。
５.气管插管、机械通气：

人工气道特别是气管插管可直接损伤咽喉部，破坏气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱咳嗽反射机制，同时阻碍会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在气囊之上，当放松气囊时分泌物顺流而下污染下呼吸道引起感染。气管内囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，亦增加反流的机会；机械通气期间应用H。受体阻断剂、质子泵抑制剂等药物，使胃液pH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，也是发生吸人性肺炎的重要诱因。
６.管饲饮食：

胃管的插入一方面刺激呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺，同时，胃管的留置更进一步减弱了咽反射。胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。
７.其他：

免疫力下降及肺功能的改变也是老年患者发生吸人性肺炎的易患因素。随增龄，免疫功能进行性下降，如外周T淋巴细胞，对抗原刺激的反应减弱；活化的T淋巴细胞核因子(NF)活性减弱，导致白介素及其受体表达减少。伴有吞咽困难的患者常有营养不良，而营养对免疫系统有复杂的效应。有研究结果证实，口咽吸入及低白蛋白血症是老年人患CAP的独立危险因素。

检查

1.细菌性吸入肺炎
1)血象：白细胞增多者一般在(10——15)×109g/L，但有一半的患者白细胞增高不明显。但90％的病例可有核左移，有时中性粒细胞内可见中毒颗粒。50％的可有贫血。
2)血沉多增快。
3)易出现电解质紊乱：以低钠、低钾多见。当饮食不佳、呕吐、腹泻及应用利尿药后尤甚。
4)常合并低蛋白血症，ALB<39g/L以下者，死亡病例多见，与此类病人抗感染能力降低有关。
5)病原学检查：是诊断细菌性吸入性肺炎的重要依据。包括痰涂片，痰及下呼吸道分泌物图片检查，痰血及胸液的细菌培养。细菌检查特异性高最常见的标本是痰及下呼吸道分泌物。
6)痰的细菌学检查是确定老年性肺炎病原学诊断的重要方法。选择恰当抗生素的依据，应尽可能在用抗生素前作此项检查。临床的实际情况是做出肺部感染或肺炎的诊断比较容易，但判断病原却较困难。由于老年呼吸道排痰能力减弱加上不能很好配合，故所留痰标本常不能代表下呼吸道的状况，故合格痰标本的采集很重要。方法：①要先漱口3次，用力咳出深部痰，置之无菌痰盒中，立即送检，同时痰涂片：

①鳞状上皮细胞<10/HP，白细胞>25/HP，或二者比值(白细胞/上皮细胞)<1∶2.5。则该痰标本可信度高。

②环甲膜穿刺吸痰法。

③经纤支镜加保护性毛刷取痰法：在部分重症或经验性治疗无效的老年性肺炎迫切要求可靠的病原学检查，但其他取痰法易受污染影响结果判断。目前最常用的技术为纤支镜检查(活检、灌洗、保护性毛刷取样)或经皮肺活检，此为侵袭性诊断技术，在合并疾病的老年进行困难，危险性高。保护性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)两种取材法减少了标本受上呼吸道的污染。PSB取痰理想，敏感性为70％，特异性为90％，BAL取标本较广泛，故为首选方法。
7)细菌培养需要采用不同方法，有需氧、厌氧的特殊培养基培养。
直接痰涂片革兰染色镜检简便易行，有早期诊断价值，尤其是对肺炎链球菌、葡萄球菌及革兰阴性杆菌，借此可以判断痰中的优势菌是革兰阴性杆菌或革兰阳性球菌，其不受短时间内应用抗生素的影响。但对支原体、衣原体、病毒、军团菌难以检出。
血和胸液及肺泡灌洗液培养准确性高，但阳性率低，限制了它的临床价值，血清抗体检测常用于支原体、军团菌等难以分离的病原体，需时长，不能及时指导治疗。
DNA探针与多聚酶链反应(PCR)为近年兴起的分子生物学技术，可用于感染性疾病病原学诊断，DNA探针可以直接检测到病原体抗原，PCR是DNA体外扩增技术，使其敏感性提高，二者结合更增加了敏感性和特异性，可用于病毒、衣原体等感染。
8)抗原物检测：

临床上常采用免疫荧光、酶链免疫吸附实验、对流免疫电泳、协同凝集实验等方法。应用抗生素后细菌被杀死，细菌培养为阴性，但其抗原物存在达2周以上，检出抗原物可做出病原诊断，此方法简便快速，可用于测定病毒支原体、细菌等感染，如军团菌肺炎可在血、痰、胸液、尿中应用直接荧光抗体染色法检出抗原。
9）影像学检查：

肺部X线缺乏诊断的特异性，但是诊断肺部感染的最有效的辅助诊断方法，老年发病之初，特别是处于脱水和白细胞减少的情况下，胸片可能是正常的。支气管肺炎即小叶性肺炎表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊影，密度不均，可融合成较大的片状，病变多发现于两肺中下野。吸入性肺脓肿时可见团片状浓密影中的脓腔及液平，脓液破溃到胸腔则可见到胸腔积液或液气胸征象，典型的大叶性肺炎少见，表现为肺叶、肺段或亚段的密度均匀的片状影。
2.化学吸入性肺炎
1）血气分析：低氧血症，出现ARDS后可伴二氧化碳潴留，代谢性酸中毒。
2）影像学检查：双肺散在的不规则形状边缘模糊影。其分布与吸入性体位有关，多见于肺的后下部，以右肺多，但出现从双肺门向外扩散的片状、云絮状肺水肿征象。

诊断

根据老年人的基础疾病史、误吸史、引起肺炎的临床表现特征、血常规、CRP和影像学特征可诊断与鉴别诊断。荧光显像吞钡试验是诊断吸人性肺炎的主要指标，纤维光导内镜吞咽试验是评价患者吞咽困难的准确方法之一，但患有中枢神经系统疾病、神志不清的老年人通常难以配合该两项检查。细菌学培养可协助病原学诊断，并指导病原菌治疗。血气分析有助于呼吸衰竭诊断及分型，肺氧合功能指标下降，≤200时可诊断急性呼吸窘迫综合征。

治疗

1.一般治疗。

老年人肺炎视为重症肺炎，一旦确诊，应住院治疗。
１）纠正缺氧。对于不伴有CO2潴留的低氧血症患者，其主要问题为氧合功能障碍，而通气量基本正常者，可予以高浓度吸氧，使PaO2，提高到≥60mmHg或SaO2≥90％。对伴有明显CO2潴留的慢性呼衰，如COPD、慢性肺源性心脏病等基础疾病者，应予以低流量(氧浓度<35％)持续吸氧，使PaO2>60mmHg或SaO2≥90％。如发生吸人堵塞的紧急情况，亦应立即给予高浓度氧吸入，吸痰，必要时应用纤支镜或气管插管将异物吸出。
２）畅通呼吸道：鼓励患者咳痰，痰液黏稠者可给予扩张支气管药物以平喘和化痰，结合局部给药雾化吸入，助以湿化痰液，有利排痰。
2.抗菌药物治疗：

吸人性肺炎一旦诊断，就应根据发病场所(社区、护理院或医院)和患者的一般情况进行经验性抗菌治疗，待痰培养结果出来后再调整。一旦根据可靠的微生物学方法确定了吸人性肺炎的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌。无论是经验性治疗，还是针对病原菌治疗，都应根据国际、国内指南正确选择抗生素临床应用。如热病抗微生物治疗指南推荐哌拉西他唑巴坦(特治星)作为治疗吸人性肺炎的初始经验首选治疗。
3.呼吸支持治疗：

吸人性肺炎一旦发展为ARDS，应尽早进行机械通气，以提供充分的氧合支持器官功能。可根据患者不同的严重程度选择无创或有创呼吸机通气治疗。无创机械通气应具备以下基本条件：

１）清醒能够合作；

２）血液动力学稳定；

３）不需要气管插管保护(患者无误吸、严重消化道出血、呼吸道分泌物过多及排痰困难者)；

4）无影响鼻或面罩的面部创伤；

5）能够耐受鼻或面罩。否则，需气管插管或切开有创机械通气治疗。
4.对症治疗与护理：

加强营养支持、维持水、电解质、酸碱平衡和免疫增强药物治疗。定期翻身叩背和口腔护理。

预后

老年肺炎的病程较长、伴发症和合并症较多、吸收缓慢，并且可以反复发生、病死率高，是老年人最主要的死因之一。预后的主要影响因素有年龄、体质状况、基础疾病、有无严重合并症及病原菌种类等。高龄、营养不良、患有多种严重疾病的老年肺炎预后较差;中毒性肺炎、吸入性肺炎、真菌性肺炎的预后险恶。老年肺炎易合并呼吸衰竭，甚至多器官衰竭，这往往是直接致死的原因。