甲状腺良恶性肿瘤
甲状腺肿瘤是一种常见于青年妇女人群头颈部的病例，它包括甲状腺腺瘤和囊肿等，这种疾病的发生与缺碘、内分泌失调和颈部放射线治疗有一定关系，但其确切的诱发病因尚不是很清楚。
疾病知识
症状
1、颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。
2、甲状腺良性肿瘤患者大部分情况下无任何症状。
3、甲状腺良性肿瘤生长缓慢。当乳房状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
甲状腺癌早期临床表现不明显，患者或家人与医生偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块，多无自觉症状，颈部肿块往往为非对称性硬块，甲状腺结节肿块可逐渐增大，随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固定，肿块易较早产生压迫症状，如伴有声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难，或局部压痛等压迫症状，颈静脉受压时，可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征，为甲状腺癌的特征之一，如肺转移与骨转移等，甚至发生病理性骨折，而以颈，应仔细检查甲状腺，晚期则多甲减。
病因
甲状腺良性肿瘤发病的主要原因是由于长期的愤怒或忧郁愁闷，使肝气郁滞，进而津液，气血郁结凝滞，久聚成痰，气滞痰凝，痰气交阻，聚结于颈前而生成。其次，还与水土，饮食、体质等因素有关。
甲状腺癌的病因目前尚不清楚，主要与放射线损伤、缺碘与高碘、内分泌紊乱、传遗因素等关系密切。
1、碘与甲状腺癌；
2、放射线与甲状腺癌；
3、促甲状腺激素慢性刺激与甲状腺癌；
4、性激素的作用与甲状腺癌；
5、生甲状腺肿物质与甲状腺癌；
6、其他甲状腺疾病与甲状腺癌；
7、家族因素与甲状腺癌。
检查
一、检查
1、生化检查血清生化检查有助于甲状腺癌的诊断及术后随访。
1）甲状腺球蛋白（thyroglobulink，TG）测定：TG值>10ng/ml为异常，如单纯性甲状腺肿，均可发现血清TG升高，故TG不能作为肿瘤标志物用于定性诊断，或虽有甲状腺残存，但131I治疗后甲状腺不再存在，应不再有TG，若经放射性免疫测定，发现TG升高，则表明体内可能有甲状腺癌的复发或转移，TG可作为较具有特异性的肿瘤标志物，用作术后的动态监测，了解体内是否有甲状腺癌复发或转移，仍有甲状腺残留，则检测TG仅能作为参考，而不如前者的效用大，以免干扰检查结果。
2）降钙素测定：正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微，放射性免疫测定降钙素的水平为0.1～0.2ng/ml，大多数>50ng/ml，血清降钙素明显升高为阳性，正常人无此反应，但降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁腺激素强大，故血清钙水平大多正常，患者无骨质吸收的X线表现，如血清降钙素恢复正常，说明肿瘤切除彻底；如血清降钙素仍高，表示仍有肿瘤残留或已发生转移，有助于及早发现肿瘤复发，提高治疗效果，增加存活率。
3）甲状腺功能检测：甲状腺癌患者都应进行甲状腺功能检测，包括血浆PBI，血清T3。
2、甲状腺癌病理检查对于针刺检查，可能对癌造成扩散，因而不主张广泛采用，最好是进行开放性甲状腺组织活检，有利于诊断及鉴别诊断。
用细针穿刺甲状腺肿物，抽得微量细胞后涂片，进行细胞学检查（FNAC），一般确诊率5%～79%，在B超引导下进行穿刺，可提高确诊率，但快捷，有时半小时内即有结果，细胞核有包涵体时，可诊断甲状细乳头状癌，可作颈淋巴结的FNAC，如发现乳头状癌结构可考虑甲状腺乳头状癌转移，可判断为滤泡性肿瘤，但不能鉴别良性或恶性。
3、基因诊断FNAC和B超检查可以明确甲状腺肿瘤的诊断，通过FNAC提供的细胞学证据是术前诊断甲状腺癌的最佳办法，FNAC的准确性依赖于训练良好，通过检测甲状腺肿瘤细胞不同的基因表达，进而判断甲状腺肿物的良恶性成为可能。
甲状腺癌的影像学检查包括下述几方面：
二、X线平片
1）颈部正，巨大甲状腺可以显示软组织的轮廓和钙化阴影，呈斑片状，密度较均匀，而恶性肿瘤的X线平片常呈云雾状或颗粒状，边界不规则，可通过颈部正侧位片了解气管与甲状腺的关系，甲状腺良性肿瘤或结节性甲状腺肿可使气管移位，但一般不引起狭窄；晚期甲状腺癌浸润气管可引起气管狭窄，但移位程度比较轻微。
2）胸部及骨骼X线片：常规胸片检查可以了解有无肺转移，骨骼摄片观察有无骨骼转移，骨骼转移以颅骨，主要是为溶骨性破坏，无骨膜反应，可侵犯邻近软组织。
三、CT扫描
1）在CT图像上，甲状腺癌表现为甲状腺内的边界较模糊，有时可以看到钙化点，还可以观察邻近器官如气管，以及气管旁，常常突出于甲状腺区以外，密度与周围组织分界不清，还可发现有转移灶，其中囊性变与坏死区可无强化，晚期癌转移至肺，颅内及骨也可显示，可对病人预后进行评价。
2）B超和彩色多普勒超声检查：
超声检查对软组织分辨力较高，其阳性率可优于X线摄影等检查，可分辨囊实性肿物，正确率达80%～90%，甲状腺癌结节的包膜不完整或无包膜，可呈蟹足样改变，可有砂粒样钙化，多见于乳头状癌，较少出现囊肿的图像，瘤内有动脉血流频谱，可发现肿大的淋巴结，淋巴结的纵径：横径<2，血流信号分布紊乱，表现为甲状腺包膜或颈内静脉回声中断，若转移至颈内静脉内出现低，彩色多普勒超声可显示点状或条状的血流信号。
四、核素检查
甲状腺有吸碘和浓集碘的功能，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态，并可测定甲状腺的吸碘率，但是，也有部分甲状腺癌的摄取131I功能很差，还应采用其他方法，ECT诊断甲状腺肿瘤，诊断效果有所提高，主要有两种方法。
1）甲状腺静态成像：
可以显示甲状腺位置，以及甲状腺内放射性分布情况，并可显示甲状腺肿瘤，右叶小而左叶稍大，均应考虑甲状腺转移癌。
2）甲状腺功能成像：
甲状腺癌组织血管增多，血流加快，因而可用99mTc作显影剂进行甲状腺动态显像，对甲状腺结节进行鉴别诊断，正常甲状腺在16s左右开始显像，并逐渐增强，22s左右达峰值，16s达高峰，如为甲状腺良性肿物，甲状腺结节在30s内不显影。
五、甲状腺磁共振显像检查（MRI）
高分辨MRI检查
更能清楚显示甲状腺肿瘤冠，并能清楚定位病变范围及淋巴结转移灶，更好地协助诊断，指导治疗方法的选择，主要是看甲状腺癌对于邻近肌肉组织，淋巴结等部位的侵犯，以及术后复发的评价等。
如果在B超检查中，发现一个甲状腺结节属于低回声实性结节伴微钙化、边界不清、回声不均匀、血流紊乱，则其为恶性结节的可能性将超过90%。如果同时发现颈部淋巴结肿大伴淋巴结构异常，则更应高度怀疑恶性肿瘤，必要时可以直接手术确诊。而发现的结节属于高回声、边界清晰、回声均匀、囊性成分较多且颈部淋巴结无异常时，其为良性结节的可能性也将超过九成。有文献称，纯囊性结节和由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节中，几乎100%为良性。
诊断
一、症状及体征
1.在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的甲状腺单个结节，其中10%-50%是恶性。但都是分化好的甲状腺癌。
2.成年男性甲状腺内的单发结节。
3.多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。
4.沿海地区的患者，单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者高。
5.儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节更可疑。
6.查体表现结节质地坚硬.固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。
二、检查项目
1.颈部正侧位软组织X线片：观察气管有无移位，官腔有无狭窄。甲状腺肿瘤有时会出现钙化.可作为诊断参考。大块、致密、边界清楚的钙化多为良性；显影淡、边界模糊外形不规则、小絮片状钙化常为恶性指征。
2.胸部及骨骼X线片，常规胸片观察有无肺转移。
骨转移常发生在颅骨、锁骨、肋骨、脊椎骨等处，一般表现为溶骨性破坏，无骨膜反应。
3.颈部CT检查：观察肿瘤部位、范围、气管受累情况及颈总动脉受累情况。
4.胸部CT检查：如有条件，应作为常规检查以发现早期转移灶。
5.放射性核素检查：甲状腺组织能特异性摄取3I及99mTc，可根据显像情况判断甲状腺的形态、位置、大小及甲状腺内的占位病变，可根据吸收锝或碘的功能差异，分成热结节、温结节、冷结节。热结节绝大多数为良性，温结节亦多为良性，冷结节约1/4为恶性。
6.B超检查：根据B超声图像可判断病变发生的部位、大小、物理性质，亦可为定性提供参考。
7.针对细胞学检查：本法对定性诊断有一定参考价值，临床己广泛应用。
8.降钙素的检测：对诊断甲状腺髓样癌，观察术后动态变化，确定其复发及转移有重要参考价值。
9.甲状腺球蛋白的检测：不能作为特异性肿瘤标志物用于定性诊断，但作为术后监测有一定价值。
治疗
甲状腺良性肿瘤在现代医学上主要采取的治疗手段主要还是手术治疗。但是鉴于甲状腺腺瘤中约百分之十到百分之十五病理证实为恶性，约百分之二十可继发甲亢，而且临床上甲状腺腺瘤与甲状腺癌，在早期很难鉴别，一般是不适合进行单纯的腺瘤摘除，而应该对患者进行侧腺叶次全或全切除手术。切除标本应即送冰冻切片检查以判定有无恶变，已恶变者则需按甲状腺癌处理。
甲状腺癌治疗的主要方法是手术，手术范围应根据每个病例的具体情况予以确定。少数某种类型的甲状腺癌对抗癌药物治疗可能有一定的效果。可通过放射治疗、131碘治疗、内分泌治疗、化学治疗等方法。不同类型甲状腺癌的治疗各不相同。
一、手术治疗
手术是治疗甲状腺癌的主要方法，手术范围应根据每个病例的具体情况予以确定。
1.分化型癌
体积较小、包膜完整的乳头状癌和滤泡状癌，应做患侧腺叶全切除或加峡部切除；浸润型乳头状癌和滤泡型癌，应做患侧腺叶全切除加峡部切除加对侧甲状腺次全切除，如是男性患者或年龄在40岁以上的女性，应考虑做对侧甲状腺近全切除术。如无颈部淋巴结转移，一般不考虑行预防性颈部根治术；如有患侧淋巴结转移，应行改良根治术；如双侧转移，应行双侧改良根治术；如滤泡型癌有远处转移，应考虑行双侧甲状腺及峡部全切除，为术后放射性碘治疗做准备。甲状腺髓样癌应行双侧甲状腺全切除或患侧全切除加对侧近全切除，同时行患侧颈部改良根治术；如合并有肾上腺嗜铬细胞瘤，原则上应先行嗜铬细胞瘤切除。
2.未分化癌
应争取全部切除肿瘤，或尽可能多地切除肿瘤组织，术后用外放射治疗。亦可酌情先行外放射治疗，待肿瘤缩小后再行切除术。
3.术后应终身服用甲状腺激素，参考剂量为甲状腺素片40mg，2次/天，最大可日服120mg。
二、其他疗法
1.抗癌药物治疗多数病人用抗癌药物治疗的效果不好，故已很少应用。少数某种类型的甲状腺癌对抗癌药物治疗可能有一定的效果，因毒性反应大，也很少用。
2.放射治疗： 一般情况不宜首选.尤其作为术后辅助放疗应当谨慎，但对手术未完全切除的残余癌、局限的骨转移癌可酌情施用。
3.131碘治疗：主要用于甲状腺癌（特别是滤泡癌）的远处转移。一般需先行甲状腺全切或近全切除，用药剂量可小量多次，每次15～30mCi，每隔4～5天给药1次.总剂最视病情而定。也可1次大剂量，75～200mCi，半年后酌情重复。本疗法可并发骨髓抑制，放射性肺炎。
4.内分泌治疗：甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。甲状腺片口服每次40mg，每日2～3次，可长期服用。
5.化学治疗：一般情况下不作辅助化疗，对于广泛的转移癌其他治疗无效时可试用，但疗效多不理想，常用阿霉素、顺铂等。
预后
甲状腺良性肿瘤一般通过手术切除即可，但要注意术后复查随访以及健康管理。
乳头状癌、滤泡状癌早期发现，规范治疗，预后良好。髓样癌、未分化癌预后差。
预防
1、尽量避免应用碘剂
或减少其用量进行密切观察与随访。对孕妇用碘也应注意，避免新生儿患高碘性甲状腺肿，甚至窒息死亡。对地方性高碘性甲状腺肿应对水源及食物进行过滤吸附，降低碘量。
2、避免外部射线照射
幼年时期头、颈胸部曾经进行过X线照射治疗的人群，其甲状腺癌发病率约增高100倍，而甲状腺良性肿瘤的发病率也明显增高。
3、减少TSH过度刺激
部分甲状腺良性肿瘤病人可发现其血TSH水平增高，可能与其发病有关。实验发现TSH可刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因c-myc，从而促使细胞增生。
4、家族性肿瘤要早发现早治疗
甲状腺良性肿瘤可见于一些家族性肿瘤综合征中，包括Cowden病和Catney联合体病等。
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