重症肌无力
重症肌无力是一种横纹肌神经肌肉接头点处传导障碍的自身免疫性疾病，以肌肉易疲劳晨轻暮重、休息或用胆碱酯酶抑制药后减轻为特点。常累及眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌。本病应称为获得性自身免疫性重症肌无力。
疾病知识
症状
本病可见于任何年龄，我国病人发病年龄以儿童期较多见，20～40岁发病者女性较多，中年以后发病者多为男性，伴有胸腺瘤的较多见。女性病人所生新生儿，其中约10%经过胎盘转输获得烟碱型乙酰胆碱受体抗体(nicotiniacetylcholine receptorantibody，nAchR-Ab)可暂时出现无力症状。少数有家族史。起病隐袭，也有急起暴发者。
1、传统的分型：眼肌型、延髓肌型和全身型。
(1)眼肌型重症肌无力：
肌无力通常晨轻晚重，亦可多变，后期可处于不全瘫痪状态；全身肌肉并非平均受累，眼外肌最常累及，为早期症状，亦可长期局限于眼肌。轻者睁眼无力，眼睑下垂，呈不对称性分布，额肌代偿性地收缩上提。眼球运动受限，出现斜视和复视，重者眼球固定不动。眼内肌一般不受影响，瞳孔反射多正常。
(2)延髓型(或球型)重症肌无力：
面肌、舌肌、咀嚼肌及咽喉肌亦易受累；闭眼不全，额纹及鼻唇沟变平，笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力，提唇露齿如怒吼状；咀嚼无力，吞咽困难，舌运动不自如；软腭肌无力，发音呈鼻音；谈话片刻后音调低沉或声嘶。
(3)全身型重症肌无力：
颈肌、躯干及四肢肌也可罹病，表现抬头困难，常用手托住头颅；胸闷气短，行走乏力，不能久行；洗脸、梳头、穿衣难于支持；腱反射存在，无感觉障碍；偶见肌萎缩。
以上分型并非绝然分隔，往往混杂存在，而以某类症状较为突出。本病病程稽延，其间可缓解、复发或恶化。感冒、腹泻、激动、过劳及月经、分娩或手术等常使病情加重，甚至出现危象危及生命。
2、危象
是指肌无力突然加重，特别是呼吸肌(包括膈肌、肋间肌)以及咽喉肌的严重无力，导致呼吸困难，喉头与气管分泌物增多而无法排出，需排痰或人工呼吸。多在重型肌无力基础上诱发，伴有胸腺瘤者更易发生危象。
危象可分为3种：
(1)肌无力危象：
为疾病本身肌无力的加重所致，此时胆碱酯酶抑制药往往药量不足，加大药量或静脉注射腾喜龙后肌力好转。常由感冒诱发，也可发生于应用神经-肌肉阻滞药(如链霉素)、大剂量皮质类固醇及胸腺放射治疗或手术后。
(2)胆碱能危象：
是由于胆碱酯酶抑制药过量，使Ach免于水解，在突触积聚过多，表现胆碱能毒性反应；肌无力加重、肌束颤动(烟碱样反应，终板膜过度除极化)；瞳孔缩小(于自然光线下直径小于2mm)、出汗、唾液增多(毒蕈碱样反应)，头痛、精神紧张(中枢神经反应)。注射腾喜龙无力症状不见好转，反而加重。
(3)反拗性危象：
对胆碱酯酶抑制药暂时失效，加大剂量无济于事。
3、Ossermen改良法分型
为标明MG肌无力的分布部位、程度及病程。一般采用Ossermen改良法的分型：
Ⅰ型：眼肌型，症状主要是单纯眼外肌受累，表现为一侧或双侧上睑下垂，有复视或斜视现象。肾上腺皮质激素治疗有效，预后好。
Ⅱ型：全身型，累及一组以上延髓支配的肌群，病情较I型重，累及颈、项、背部及四肢躯干肌肉群。据其严重程度可分为Ⅱa与Ⅱb型。
Ⅱa型：轻度全身型，常伴眼外肌无力，无咀嚼、吞咽及构音障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。对药物反应好，预后较好。
Ⅱb型：中度全身型，明显全身无力，生活尚可自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，感觉胸闷，呼吸不畅。
Ⅲ型：急性暴发型或重症激进型，起病快，进展迅速，常数周就可出现严重全身肌无力和呼吸肌麻痹。药物治疗不理想，预后不良。
Ⅳ型：迟发重症型，起病隐匿，缓慢进展，药物治疗不理想。2年内逐渐由Ⅰ型、Ⅱ型发展出现球麻痹和呼吸肌麻痹。药物治疗差，预后差。
Ⅴ型：肌萎缩型，起病半年出现肌肉萎缩，生活不能自理，吞咽困难，食物误入气管而由鼻孔呛出。口齿不清或伴有胸闷气急。因长期肌无力而出现继发性肌萎缩者不属于此型。病程反复2年以上，常由Ⅰ型或Ⅱ型发展而来。
病因
1、遗传易感性
近年来人类白细胞抗原(HLA)研究显示，MG发病可能与遗传因素有关，根据MG发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AChR-Ab阳性、HLA相关性及治疗反应等综合评定，MG可分为两个亚型：
具有HLA-A1、A8、B8、B12和DW3的MG病人多为女性，20～30岁起病，合并胸腺增生，AChR-Ab检出率较低，服用抗胆碱酯酶药疗效差，早期胸腺摘除效果较好；
具有HLA-A2、A3的MG病人多为男性，40～50岁发病，多合并胸腺瘤，AChR-Ab检出率较高，皮质类固醇激素疗效好；在国内许贤豪诊治的850例MG病人中，有双胞胎2对(均为姐妹)。
2、近年研究发现，MG与非MHC抗原基因，如T细胞受体(TCR)、免疫球蛋白、细胞因子及凋亡(apoptosis)等基因相关，TCR基因重排不仅与MG相关，且可能与胸腺瘤相关，确定MG病人TCR基因重排方式不仅可为胸腺瘤早期诊断提供帮助，也是MG特异性治疗基础。
3、MG病人外周血单个核细胞(MNC)肾上腺糖皮质激素受体减少，血浆皮质醇水平正常，动物实验提示肾上腺糖皮质激素受体减少易促发EAMG。
检查
一、实验室检查：
1、血、尿及脑脊液常规检查均正常。
2、可疑MG可进行甲状腺功能测定。
3、血清自身抗体谱检查
(1)血清AchR-Ab测定：MG患者AchR-Ab滴度明显增加，国外报道阳性率70%～95%，是一项高度敏感、特异的诊断试验。
(2)不建议将AchR结合抗体(AchR-binging Ab)作为筛选试验，该抗体或横纹肌自身抗体也见于13%的Lambert-Eaton肌无力综合征病人。
(3)肌纤蛋白(如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白)抗体见于85%的胸腺瘤患者，是某些胸腺瘤早期表现。
二、其他辅助检查：
1、肌疲劳试验(Jolly试验) 受累随意肌快速重复收缩，如连续眨眼50次，可见眼裂逐渐变小；令病人仰卧位连续抬头30～40次，可见胸锁乳突肌收缩力逐渐减弱出现抬头无力；举臂动作或眼球向上凝视持续数分钟，若出现暂时性瘫痪或肌无力明显加重，休息后恢复者为阳性；如咀嚼肌力弱可令重复咀嚼动作30次以上，如肌无力加重以至不能咀嚼为疲劳试验阳性。
2、抗胆碱酯酶药(anticholinesterase drugs) 腾喜龙试验和新斯的明试验诊断价值相同，用于MG诊断和各类危象鉴别。
(1)腾喜龙(tensilon)试验：腾喜龙(乙基-2-甲基-3-羟基苯氨氯化物)也称依酚氯铵(edrophonium)。试验前应先对特定脑神经支配肌如提上睑肌和眼外肌进行肌力评估，对肢体肌力进行测量(用握力测定仪)，重症患者应检查肺活量。
腾喜龙10mg稀释至1ml，先静脉注射2mg(0.2ml)，若无不良反应且45s后肌力无提高，将剩余8mg(0.8ml)约1min缓慢注入。副反应包括轻度毒蕈碱样反应(muscarinic effect)，如恶心、呕吐、肠蠕动增强、多汗及多涎等，可事先用阿托品0.8mg皮下注射对抗。结果判定：多数患者注入5mg后症状有所缓解，若为肌无力危象，呼吸肌无力在30～60s内好转，症状缓解仅持续4～5min；若为胆碱能危象会暂时性加重并伴肌束震颤；反拗性危象无反应。判定腾喜龙试验阳性应包括客观的肌收缩力增强、睑下垂和复视等明显减轻或消失。
(2) 新斯的明(neostigmine)试验：甲基硫酸酯新斯的明(neostig mine methylsulfate)是人工合成化合物，化学结构与毒扁豆碱相似。该试验有时较腾喜龙试验更可取，因作用时间长，对结果可进行精确和重复的评定。1～1.5mg肌内注射，可提前数分钟或同时肌内注射硫酸阿托品(atropine sulfate)0.8mg(平均0.5～1.0mg)，对抗毒蕈碱样副作用及心律不齐。结果判定：通常注射后10～15min症状改善，20min达高峰，持续2～3h，可仔细评估改善程度。注意事项参照腾喜龙试验。
3、肌电图检查 低频(1～5Hz)重复神经电刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)：是常用的神经肌肉传导生理检查，是检测NMJ疾病最常用方法。2～3Hz低频重复电刺激周围神经引起支配肌肉动作电位迅速降低，由于NMJs局部Ach消耗，导致EPPs降低。
4、病理学检查 诊断困难的病人可作肌肉活检，电镜下观察NMJ，根据突触后膜皱褶减少、变平坦及AchR数目减少等可确诊MG。
诊断
1、肌无力综合征(Lambert-Eaton syndrome) 50岁以上男性患者居多，约2/3伴发癌肿，特别是小细胞肺癌。
2、MG合并甲状腺毒症(thyrotoxicosis) MG与甲状腺毒症有关，甲状腺毒症眼肌麻痹通常根据眼球突出(早期不明显)和对新斯的明无反应来判断。
3、红斑狼疮和多发性肌炎 无眼外肌麻痹，但MG可与自身免疫病并存。
4、神经症患者主诉肌无力实际是易疲劳，可自述复视(疲倦时短暂症状)及喉缩紧感(癔症球)，但无睑下垂、斜视等。反之，MG也可误诊为神经症或癔症。
5、进行性眼外肌瘫痪及先天性肌无力状态也可误诊为MG， 前两者提上睑肌等眼外肌为永久性损伤，对新斯的明无反应。另一种可能是对抗胆碱酯酶药无反应，错误地排除MG，须注意对其他肌肉进行肌电图检查。
6、MG患者无睑下垂或斜视，但构音障碍可误诊为MS、多发性肌炎、包涵体肌炎、脑卒中、运动神经元病及其他神经疾病，应注意鉴别。
7、进行性肌营养不良眼咽肩带肌型及Guillain-Barré综合征Fisher变异型早期，可有睑下垂，但Fisher型腱反射消失或出现共济失调，EMG检查可鉴别。
8、肉毒中毒(botulism)作用于突触前膜，导致NMJ传递障碍及骨骼肌瘫痪，用腾喜龙或新斯的明后症状改善，易与肌无力危象混淆。早期表现视力模糊、复视、上睑下垂、斜视及眼肌瘫痪等，可误诊为MG。肉毒中毒通常瞳孔散大，光反应消失，迅速出现延髓肌、躯干肌及肢体肌受累。
9、有机磷杀虫剂中毒及蛇咬伤均可引起胆碱能危象，但有明确中毒史、蛇咬伤史，可资鉴别。
10、进行性肌营养不良症眼肌型(Kiloh-Nevin型 ) 多在青壮年发病，起病隐袭，病情无波动，主要侵犯眼外肌，严重时眼球固定；家族史、血清肌酶谱和肌活检等可鉴别。
治疗
一、重症肌无力的治疗概要：
重症肌无力对激素无效、尤其是肌无力危象，可选用IVIG、血浆置换或其他免疫抑制剂治疗。药物治疗MG的疗效与其类型、年龄及病程有关。糖皮质激素，可与抗胆碱醋酶药物合用。可通过胸腺治疗、免疫抑制剂、血浆置换、免疫球蛋白等治疗。应尽快确定为何种类型的危象，并进行积极抢救。
二、重症肌无力的治疗：
目前主张初次应首选溴吡斯的明，尤其是眼肌型。疗效不佳或多次复发病例则可改用激素治疗，疗程至少一年。对激素无效、尤其是肌无力危象，可选用IVIG、血浆置换或其他免疫抑制剂治疗。药物治疗MG的疗效与其类型、年龄及病程有关。
（一）抗胆碱酯酶药物
常用药物：
①溴吡斯的明，每次60～120mg.每日3—4次。
②安贝氯铵（美斯的明），每次5～10mg，每日2～4次。
③溴新斯的明，片剂，每次15～30mg，每日2—4次或针剂，每次0.5一1.0mg，每天注射数次，或遵医嘱。后者作用时间快，肌注后30分钟即见效，持续时间短，不良反应较大，主要用于肌无力危象的抢救或不能口服者。有进食困难者可在餐前半小时给药。
此类药物有毒蕈碱样不良反应，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等，可用阿托品对抗。
（二）糖皮质激素
可抑制自身免疫反应.适用于各种类型的MG，可与抗胆碱醋酶药物合用。
适应证为：
①成年人，特别是40岁后起病的全身型肌无力，病程在1年之内，抗胆碱酯酶药物不满意者；
②胸腺肿瘤或胸腺增生已作胸腺切除而临床症状不能改善者；
③胸腺手术无指征，作胸腺放射治疗前，机体免疫功能活跃者；
④儿童重症肌无力，病程在3年以上且无任何恢复征象，或肌无力累及争身骨骼肌且对抗胆碱酯酶药物无效时；
⑤胸腺切除的术前处理，或因手术疗效出现较晚，胸腺切除术后的过渡期也可应用。
使用皮质类固醇时应注意其不良反应，如库欣综合征、高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松和戒断综合征等，用此疗法的病人应摄入高蛋白、低糖及含钾丰富的饮食，必要时使用制酸剂。
（三）胸腺治疗
① 胸腺切除 ：对于伴有胸腺增生和高AChR抗体效价者、伴胸腺瘤的各型重症肌无力、年轻女性全身型、对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者，可行胸腺切除术。约70%的患者术后症状缓解或治愈。
②胸腺放射治疗：对于不适合做胸腺切除者的可行胸腺探部60Co放射治疗。
（四）免疫抑制剂
适用于因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用糖皮质激素、或不能耐受者，也用于对激素疗效不佳者。不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎等。一旦白细胞低于3×10^9/L即停用，同时注意肝、肾功能变化。
（1）肾上腺皮质激素
既可抑制细胞免疫也可抑制体液免疫。常用药物如下：
①大剂量冲击治疗：地塞米松l00～200mg/d，或甲泼尼龙500～1000mg/d，静脉注射，连续7～10d后改为泼尼松100mg/隔日口服，在有效后持续8～12周后逐步减量。起初可每月减20mg，至60mg/隔日后改为每月减10mg，至20mg/隔日后改为每3月减5mg，至10mg/隔日后维持应用，过早过快减少剂量常引起疾病波动。若减量过程中病情加重可恢复先前用量。
②常规治疗：常用泼尼松，75%患者有效，症状多于用药后6～8周内改善，近期发病和慢性病情者均有效。成人以10～20mg/d顿服开始，每1～2周增加l0mg，至40～50mg/d后改为隔日方案，继续加大剂量至病情改善（最大可予100～200mg/隔日）有效后逐步减量方法同上。
（2）硫唑嘌呤：抑制细胞免疫反应.常与肾上腺皮质激素合用。常用剂量为50mg，bid。服药期间要注意骨髓抑制和肝功损害。
（3）环磷酰胺：体液免疫抑制剂，在皮质激素治疗无效或有反指征时，可用环磷酰胺200mg静滴，每2～3天1次，连续数周，或口服50mg，2～3/次，总量以3g为～疗程。服药期间要注意骨髓抑制、肝功损害和皮疹。
（4）环孢霉素：50～100mg，bid。
（五）血浆置换
按体重的5%计算血容量，每次交换病人血浆1000-2000ml，每周1～2次，连续3～8次。血浆交换治疗可使多数严重病人症状缓解，缓解时间为数周至数月。适用于病危和难治性重症肌无力。血浆交换合并泼尼松及硫唑嘌呤治疗可延长缓解期。
（六）免疫球蛋白
IgG0.4g/（kg·d）静脉滴注，5日为1个疗程，绝大部分病人均可缓解症状，持续缓解数周至数月不等。主要不良反应为发热、寒战或变态反应，偶有肾衰竭。本疗法司与皮质固醇类激素及其他免疫抑制剂同时使用。
（七）应避免使用的药物
氯筒箭毒碱、奎宁、氯仿、奎尼丁漕鲁卡因胺、普萘洛尔、吗啡、哌替啶以及链霉素、庆大霉素、新霉素、卡那霉素、黏菌素、多黏菌素、巴龙霉素等均有严重加重神经肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的作用，应禁用。地西泮、巴比妥类药、异丙嗪等应慎用。
（八）危象的治疗
重症肌无力病人如果急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，出现呼吸麻痹，不能维持换气功能，即为危象。应尽快确定为何种类型的危象，并进行积极抢救。
1.肌无力危象
为最常见的危象，往往由抗胆碱酯酶药量不足引起。如注射依酚氯铵（腾喜龙）或溴新斯的明后症状减轻，则应加大抗胆碱酯酶药的剂量。
2.胆碱能危象
由于抗胆碱酯酶药物过量引起，病人肌无力加重，出现肌束颤动及毒蕈碱样反应。可静脉注射依酚氯铵2mg，如症状加重，则应立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排除后可重新调整剂量。
3.反拗危象
由于对抗胆碱酯酶药物不敏感，依酚氯铵试验无反应，此时应停止抗胆碱酯酶药而用输液维持。过一段时间后如抗胆碱酯酶药有效时再重新调整剂量。
肌无力危象是一种危急状态，病死率为15.4%～50%。不管何种肌无力危象，基本的处理原则相同：
①保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时应尽早行气管切开和人工辅助呼吸；
②积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，可选用林可霉素、青霉素类、红霉素、头孢类抗生素、氯霉素等静脉滴注，感染控制的好坏与预后直接相关；
③皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松或甲泼尼龙）：大剂量开始（地塞米松10—20mg/d，或甲泼尼龙500～1000mg/d），逐步递减，可降低病死率、缩短危象期；
④血浆置换；
⑤严格气管切开和鼻饲护理，保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。
（九）重症肌无力与外科手术
重症肌无力病人如需接受外科手术者，多数服用原治疗剂量的药物即可耐受手术，不需特殊的术前处理；如估计-术后不能口服药物，应在术前数日改用注射药。术后注意可能出现肌无力加重，若如此则应加大抗胆碱酯酶药物剂量，如有呼吸困难，尚需作气管切开辅以人工呼吸。手术当中应避免使用神经肌肉阻滞剂，如筒箭毒碱及氯琥珀胆碱。麻醉最好选用局麻或硬膜外麻醉，如需全麻，可用硫喷妥钠、一氧化氨、罗利普令（环丙胺）、氟烷及十羟季胺等比较安全。术前、术后不宜大量使用镇静药。
（十）甲状腺功能亢进与肌无力的处理
伴发甲状腺功能亢进的肌无力者以治疗甲亢为主。多数病人在甲状腺功能亢进控制后，肌无力症状逐步好转；伴发严重肌无力的甲状腺功能亢进者可应用大剂量激素治疗。
（十一）新生儿肌无力
重症肌无力妇女所生婴儿，约有1/7可发生短暂的肌无力，主要症状为吸吮困难、吞咽障碍及呼吸肌无力，可给予溴新斯的明0.03mg/kg肌注，每2—3小时1次。不予治疗的婴儿可能因呼吸麻痹死亡。但肌无力症状常在数日或数周后自发改善，以后不再复发。
（十二）肌无力与妊娠的治疗
肌无力症状随月经来潮加重者可试服孕二酮。孕二酮治疗后症状好转者可考虑妊娠。妊娠后约有1/3病人症状减轻，1/3无改善，1/3症状加重。分娩常使肌无力症状加重，个别病人还可诱发危象。
（十三）MG禁用或慎用的药物
奎宁、奎尼丁、吗啡、普鲁卡因胺、青霉胺、普萘洛尔、苯妥英、锂、四环素及氨基糖苷类抗生素，应避免使用。安定等镇静剂对于呼吸衰竭患者应慎用。
预后
不同临床类型，以及个体对治疗的不同反应与差异，预后大不相同。反复出现危象或合并胸腺瘤者，预后较差。
临床疗效分级：
1.临床痊愈 ：病人临床症状、体征消失，能参与正常生活、学习和工作，停用MG治疗药物，3年以上无复发者。
2.临床近期痊愈： 临床症状、体征消失，能正常生活、学习和工作，停用MG治疗药物或减量3/4以上，1月以上无复发者。
3.显效：临床症状、体征明显好转，患者能自理生活，坚持学习或从事轻微工作，MG治疗药物减量1/2以上，1个月以上无复发者。
4.好转： 临床症状、体征好转，病人生活自理能力有改善，MG治疗药物减量1/4以上，1个月以上无复发者。
5.无效 病人临床症状、体征无好转，甚至恶化者。
预防
重症肌无力是一种慢性疾病，患者应学会自我保养。保持良好的心态，乐观向上的生活态度，稳定的情绪，避免大喜大悲。饮食清淡适宜，以高蛋白、高维生素饮食为主，服激素期间，尽量避免影响大便颜色的食物如动物血等。一般春秋两季受气候影响容易复发加重，可适当应用增加机体抵抗力的药物。
1. 少食寒凉，避免食用芥菜、萝卜、绿豆、海带、紫菜、西洋菜、黄花菜、剑花、西瓜、苦瓜等寒凉品。不吃冷饮，苦味的食品尽量不吃。
2.多食温补：肉类：牛肉、猪肉、狗肉、羊肉、兔肉、鸡肉可食医学教育网收集整理。蔬菜：菜心、韭菜、生姜、番茄、栗子、核桃仁、花生等水果：苹果、橙子、柚子、葡萄、石榴、桃子、枇杷、桂圆、杏。
3.鱼类、鸡蛋、牛奶是重症肌无力患者的重要食品。
健康问答
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重症肌无力能治好吗？
重症肌无力概述:重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自家免疫性疾病。临床主要特征是局部或全身横纹肌于...活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解。重症肌无力少数可有家族史（家族性遗传重症肌无力）。 重症肌无力属于自身免疫性疾病，这类疾病的特点之一就是病程呈慢性迁延性，缓解与恶化交替，大多数病人经过治疗可以达到临床痊愈（即病人的临床症状和体征消失，和正常人一样能正常生活、学习、工作，并停止一切治疗重症肌无力的药物）。 有的患者可有一个长时间的缓解期，但本病患者往往由于精神创伤、全身各种感染、过度劳累、内分泌失调、免疫功能紊乱、妇女月经期等等多种因素而复发或加重病情，因此，重症肌无力症状的反复性成为本病的特点。只有认识到这一点，了解引发症状反复的诱因，才能采取相应的预防措施和积极治疗，从而避免或减少重症肌无力症状的反复。下拉查看详情
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