继发性红细胞增多症
继发性红细胞增多症是一种红细胞膜缺陷引起的遗传性溶血性贫血。其遗传方式有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传及新的突变等，其中75%的病例史常染色体显性遗传。
疾病知识
症状
根据疾病严重度分为以下四种：
1.无症状携带者临床无溶血征象，但红细胞渗透脆性可增加，有HS基因病变，后代可发生HS；
2.轻型HS由于骨髓代偿功能好，可无或仅有轻度贫血及脾大，血清胆红素和网织红细胞计数轻度增高，外周血球形红细胞少见；
3.典型HS自幼年发病，有轻及中度贫血，间隙性黄疸及脾大，有明显的家族史；
4.重型HS仅有少数患者贫血严重，常依赖输血，生长迟缓，面部骨结构改变类似珠蛋白生成障碍性贫血，易出现溶血性或再生障碍性危象。
人群中以轻型占多数，携带者和轻型HS甚难诊断，只有在临床突发事件，如妊娠、叶酸缺乏、感染等发生时才会出现贫血。凡40岁以下出现的胆石症、间歇性黄端、间歇性贫血、新生儿期高胆红素血症等患者都应疑及HS。
并发症包括：
1.溶血危象：最常见，病程呈自限性，一般发生于各种感染所致的单核-巨噬细胞系统功能一过性增强；
2.再障危象：少见，症状重可危及生命，常需要输血，临床特征为骨髓红系增生低下，网织红细胞计数降低。一般由微小病毒B19感染所致。
3.巨细胞性贫血危象：当饮食中叶酸供给不足或机体对叶酸需求增加如反复溶血、妊娠等而没有及时补充时，可出现巨幼细胞性贫血。
4.胆囊结石：超过一半的HS患者有胆红素性胆囊结石症，10~30岁之间发病率最高。
5.其他少见的并发症为下肢复发性溃疡、慢性红斑性皮炎和痛风，脾切除后可痊愈。发育异常或智力迟钝很罕见。
病因
本症患者的红细胞膜分子缺陷主要发生在膜收缩蛋白（α、β链）、锚蛋白、带3蛋白和4.2蛋白。HS的基本病变是基因突变，导致膜骨架蛋白缺陷（合成减少或蛋白不稳定）。由于收缩蛋白缺乏导致膜脂质缺乏支撑而自动流失，最终使膜表面积丢失，形成球形红细胞。脾不仅扣留球形红细胞，而且加速其膜丢失，促进球形红细胞的形成。
检查
1、血象：除非有急性发作，贫血一般不重，但危象时血红蛋白可低至30g/L左右。网织红细胞计数增高，一般为5%~20%。当再生障碍危象发生时，红细胞数急剧下降，但网织红细胞反而减少甚至阙如。50%以上的HS患者MCHC增高，MCV降低，典型小细胞高色素性贫血。红细胞形态单一，体积小，呈球形，细胞中央浓密而缺乏苍白区，细胞直径变短（6.2~7.0μm）但厚度增加（2.2~3.4μm）。典型小球形红细胞数量可从1%~2%到60%~70%，大多在10%以上（正常人＜5%）。20%~25%的HS缺乏典型的球形红细胞。
2、红细胞渗透性脆性试验（OF）：HS红细胞表面积/体积比值低，渗透脆性增高。OF试验的灵敏度约66%，约20%~25%患者缺乏典型的球形红细胞，渗透脆性试验可正常，但将患者红细胞孵育24小时后，再进行OF试验，可使灵敏度提高。免疫介导的溶血性贫血和其他溶血疾患可能出现假阳性。
3、酸化甘油溶血试验（AGLT）：是测定红细胞在一定浓度的甘油试剂中的溶解速度，用溶解率在50%时的时间来表示（称AGLT50），正常参考值＞290秒，HS的AGLT50一般在140秒之内，较正常人显著缩短。作为HS的过筛试验，灵敏度高于OF，但特异度不高，自身免疫性溶血性贫血、慢性肾衰竭、白血病、妊娠妇女可能出现假阳性。
4、流式细胞仪测定：应用伊红-5-马来酰亚胺标记红细胞借流式细胞仪测定荧光强度。可反映Rh相关的整合蛋白和带3蛋白的量。HS的而荧光强度显著降低。作为HS筛检试验，其灵敏度92.7%，特异度99.1%。
5、其他：血清间接胆红素增高，多数在27.36μmol/L±18.81μmol/L。红细胞膜蛋白SDS-PAGE分析，80%以上的HS可发现异常，结合免疫印迹法，检出率更高。红细胞膜蛋白定量测定，可采用放射免疫法或ELISA直接测定每个红细胞的膜蛋白的含量。应用现代分子生物学技术可在基因水平检出膜蛋白基因缺陷。
诊断
典型病例具有脾大、黄疸、贫血、球形红细胞增多与红细胞渗透脆性增加，有明确的家族史，诊断即可确立。少数HS需要详细的家族调查或切脾后有效才能确立诊断。极少数HS的诊断需借助红细胞膜蛋白或基因分析。
治疗
1.静脉放血
静脉放血可在较短时间内使血容量降至正常，症状减轻，减少出血及血栓形成机会。每隔2～3d放血200～400ml，直至红细胞数在6.01012/L以下，红细胞压积在50%以下。放血一次可维持疗效1个月以上。本法简便，可先采用。较年轻患者，如无血栓并发症，可单独放血治疗。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反复放血又有加重缺铁倾向，宜加注意。对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一次不宜超过200～300ml，间隔期可稍延长。血细胞分离可单采大量红细胞，但应补充与单采等容积的同型血浆，放血时应同时静脉补液，以稀释血液。
2.化疗
1)羟基脲系一种核糖核酸还原酶，对真性红细胞增多症有良好抑制作用，且无致白血病副反应，每日剂量为15～20mg/kg。如白细胞维持在3.5～5?109/L，可长期间歇应用羟基脲。
2)烷化剂有效率80%～85%。环磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥(马法仑)作用较快，缓解期则以白消安及苯丁酸氮芥为长，疗效可持续半年左右。苯丁酸氮芥副作用较少，不易引起血小板减少，为其优点。烷化剂也有引起白血病但较放射性核素为少。烷化剂的用量和方法：开始剂量环磷酰胺为100～150mg/d，白消安，马法仑及苯丁酸氮芥为4～6mg/d，缓解后停用4周后可给维持剂量，环磷酰胺为每日50mg，白消安等为每日或隔日2mg。
3)三尖杉酯碱：中国国内报告应用本品2～4mg，加于10%葡萄糖液中静脉滴注每日一次，连续或间歇应用到血细胞压积及血红蛋白降到正常为止。达到缓解时间平均为60d，中数缓解期超过18个月。
3.α干扰素治疗
干扰素有抑制细胞增殖作用，近年也已开始用于本病治疗，剂量为300万U/m2，每周3次，皮下注射。治疗3个月后脾脏缩小，放血次数减少。缓解率可达80%。
4.放射性核素治疗
32P的β射线能抑制细胞核分裂，使细胞数降低。初次口服剂量为11.1?107～14.8?107Bq，约6周后红细胞数开始下降，3～4个月接近正常，症状有所缓解，约75%～80%有效。如果3个月后病情未缓解，可再给药一次。缓解时间达2～3年。32P有可能使患者转化为白血病的危险，故近年已很少应用。预后差，多死于静脉栓塞、大出血、或发展成为骨髓纤维化及急性白血病。
预后
可生存10^-15年以上。出血、血栓形成和栓塞是主要死因。个别可演变为急性白血 病，大多2-3年内死亡。
预防
本病属于骨髓增殖性疾病，目前尚未有明确的预防措施。
健康问答
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