老年人真性红细胞增多症

真性红细胞增多症(Polycythemia vera, PV)是一种原因未明的造血干细胞疾病。其特点为骨髓中红细胞系、粒细胞系和巨核细胞系呈过度增生，以红系增生最为显著，引起红细胞数及容量显著增多。

别名：老年人真性红细胞增多 senile polycythemia vera 老年真性红细胞增多症

英文名： Polycythemia vera in elderly people

发病部位：骨髓

就诊科室：血液科

症状：皮肤粘膜红紫、高血压、脾肿大、血栓栓塞形成、出血以及血管神经系统症

多发人群： 50-60岁老年人

治疗手段：静脉放血、放疗、化疗

并发疾病：高血压脑血栓形成

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

起病缓慢 ,病人可长期无症状 ,常常在体检或偶然血常规检查中发现血液学异常进而考虑本病。

1）早期症状常表现为头痛、头晕、耳鸣、健忘、手足麻木、易疲劳 ,常出现高代谢症状, 如低热、多汗和消瘦, 在确诊时约 1/3 病人体重下降10%。

2)出血及血栓形成由于血细胞数量增多和凝血功能异常, 致使病人容易出现出血和血栓, 如牙龈出血、鼻出血、消化道出血 ,以及脑、心、脾和下肢等不同部位的血栓 ,表现为脑梗死、心肌梗死及脾梗死等不同的症状和体征。

3)其他面部及口唇、手足末端紫红或轻度发绀,结膜充血 , 皮肤黏膜有瘀点或瘀斑 , 部分病人伴有血压持续升高。视网膜静脉充盈、粗大并弯曲。脾脏增大, 少数病人脾脏达到盆腔, 发生脾梗死后局部疼痛, 可闻及摩擦音。

病因

病因尚不清楚。但近年来在细胞分子学、遗传学方面的研究有所突破, 尤其是出现 JAK2 酪氨酸激酶突变(JAK2V617F)后, PV 的诊断标准有了较大进展。

1) 细胞分子学真性红细胞增多症患者红细胞免疫功能低下, 降低患者血清循环免疫复合物水平可能有助于免疫系统功能恢复和病情改善。与正常人比较, 真性红细胞增多症患者红细胞受体花环形成率、红细胞花环促进率、红细胞促淋巴细胞增殖率显著降低, 红细胞免疫复合物花环形成率、红细胞花环抑制率则明显增高, 血清循环免疫复合物浓度亦明显增高,且与除红细胞促淋巴细胞增殖率以外的红细胞免疫功能诸指标均具有相关关系。

2) 遗传学自 2005年以来 ,PV 发病机制的研究有了重大进展 ,多个不同的研究组均在 PV 患者中发现了同样的 JAK2 基因突变 ,目前该突变被认为与 PV 的发病有密切关系。PV 是一种克隆性疾病, 对 PV 大系列研究表明:约 40%的患者存在染色体核型异常。PV 患者染色体异常中 9pLOH 大约占 33%,这是迄今为止发现的最常见的 PV 染色体异常之一。

检查

实验室检查:

①血红蛋白测定及红细胞计数明显增加 ;

②红细胞容量绝对值增加;

③红细胞压积增高 :男性 ≥0.54, 女性 ≥0 .50。

④无感染及其他原因引起白细胞计数 >11.0 ×109 / L(多次检查)。

⑤血小板计数多次大于 300×109/L 。

⑥外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分>100 。

⑦骨髓象示增生明显活跃或活跃 ,粒、红与巨核细胞系均增生,尤以红系细胞为显著。

诊断

依据主要的临床表现及相应的实验室检查，并能排除其他原因引起的红细胞增多如高原性红细胞增多症;慢性肺脏疾病引起的红细胞增多 ,先天性心脏病 ,特别是法洛四联症 ;肺换气不良综合征，异常血红蛋白病(包括遗传性及获得性 , 后者因大量吸烟 , 使含氧血红蛋白浓度达到 4.0%～ 6.8%时可以产生绝对性红细胞增多);某些肿瘤、囊肿和血管异常引起红细胞增多等。

治疗

1) 　静脉放血静脉放血是治疗措施中的一个重要方法,可在较短时间内使血容量接近正常, 症状减轻,减少血栓形成机会。每周放血 200～ 400 ml , 直至红细胞数在 6.0 ×1012 /L 以下, 血细胞比容在50%以下。老年及有心血管疾病病人 ,放血要谨慎, 一次不宜超过 300 ml , 间隔期可稍延长。也可用血细胞分离机单采大量红细胞。

2) 化疗　适用于不能耐受放血治疗的病人 ,如老年心血管疾病、脾脏明显肿大而不适于放血和适当放血后红细胞比容仍高的病人。羟基脲可作为首选药物 ,口服剂量为 20～ 30 mg/(kg 体重·天), 可长期维持用药。当白细胞总数降至 <4.0×10 9 / L , 血小板数<100×10 9 /L ,减少羟基脲用量或暂停。治疗剂量应随血象变化和个体反应及时调整。对病情难以控制的病人 ,常需放血与化疗合用 ,直到病情控制为止。

3) 放疗用放射性核素治疗 PV 效果肯定 ,常用的 32 P 为 NaH 232 PO 4, 口服或静脉注射效果均可。经静脉给予32P , 剂量为 2.3 mCi/m2, 或口服 2～ 4 mCi , 1次/周 ,用 2 次。病人无须隔离, 尿液不必特殊处理。通常可使红细胞比容在 4～ 8 周内恢复正常。如疗效不好或复发时可重复给药 , 剂量酌情减少。32 P 治疗成功率为 80 %～ 90%,缓解可持续 6 个月至数年。此疗法不良反应小 ,缓解期长 ,易耐受,而且控制病情后较少需随访。但是剂量过大可发生骨髓抑制。

预后

病人的预后取决于疾病的治疗情况, 以及并发症出现的时间和严重程度。并发症主要为血栓形成、骨髓纤维化。它们对生存的影响与治疗有很大关系。自诊断开始, 治疗者生存期为 10 ～ 15 年不等。未经治疗的病例约 50%在诊断后 18 个月内死亡。血栓形成是最常见的死因, 其次为骨髓纤维化样和白血病等并发症。

预防

本病无有效的预防措施。

健康问答

本病早期临床症状不典型，如何做到早期诊断？

杨昊臻主治医师解放军总医院第五医学中心（原302医院） - 肝病内科

年轻医师应该提高警惕性，加深对此病的认识。其二：重视查血象, 有的查了血象, 红细胞高亦不追踪观察, 结果遗漏、延误诊断。其三拓展...思路老年直性红细胞增多症临床表现多样化, 无特异性。当患者的症状、体征不能用单一疾病解释时, 如头痛、头晕不能用单一高血压病解释时, 应结合血象检查, 想到真性红细胞增多症的可能, 然后进一步明确诊断。下拉查看详情

参考资料

1. 段丽敏,李建勇,潘金兰等. 真性红细胞增多症的细胞遗传学研究[J] 中国实验血液学杂志, 2007;15(1):121-124. 2. 杨尚伦. 真性红细胞增多症的临床诊疗分析[J]中国处方药2014,1（12）:35-36. 3. 黄俊霞，王欣 .真性红细胞增多症的发病机制及临床诊断的研究进展[J] 临床血液学杂志 2010 ,1 (23):60-63..