小儿肝衰竭
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
疾病知识
症状
小儿肝衰竭常见症状有极度乏力、严重消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、呕吐）、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍（皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等）为主要共同临床特点，还可有低热、各种并发症相应的表现等，具体临床表现因小儿肝衰竭的不同分类存在一定差异。
1.急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(表现为性格改变、行为异常、精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、定向力和理解力减低等)。
2.亚急性肝衰竭：起病较急，发病期限为15日——26周，除症状体征与急性肝衰竭相同特点外，黄疸迅速加深，由于疾病的病程延长，各种并发症的发生率增加，如：腹水、腹腔感染、肝性脑病等，患者会出现腹胀、浮肿、意识障碍。诊断上也分为腹水型或脑病型。
3.慢加急性(亚急性)肝衰竭：既往有慢性肝病表现，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿表现，临床症状比急性肝炎起病要重。
4.慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，存在凝血功能障碍，有腹水、消化道出血、肝性脑病等各种并发症表现。
1.急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(表现为性格改变、行为异常、精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、定向力和理解力减低等)。
2.亚急性肝衰竭：起病较急，发病期限为15日——26周，除症状体征与急性肝衰竭相同特点外，黄疸迅速加深，由于疾病的病程延长，各种并发症的发生率增加，如：腹水、腹腔感染、肝性脑病等，患者会出现腹胀、浮肿、意识障碍。诊断上也分为腹水型或脑病型。
3.慢加急性(亚急性)肝衰竭：既往有慢性肝病表现，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿表现，临床症状比急性肝炎起病要重。
4.慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，存在凝血功能障碍，有腹水、消化道出血、肝性脑病等各种并发症表现。
病因
在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
1．宿主因素：
1．宿主因素：
1）有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎重症化过程中的重要性。目前，对乙型肝炎病毒(HBV)感染与清除、慢性HBV感染相关肝硬化及肝癌等疾病表型的遗传因素研究较多，但对重型乙型肝炎遗传易感性研究较少。仅有的少量研究资料大多来自亚洲人群，是采用候选基因——疾病关联研究策略。主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因，如肿瘤坏死因子、白细胞素—10、维生素D受体、人白细胞抗原(HLA)等；
2）宿主免疫在肝衰竭发病中的作用已被广泛认可。以CTL为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素
2．病毒因素：
2．病毒因素：
1）病毒对肝脏的直接作用。我国以乙型肝炎患者居多。研究表明，细胞内过度表达的HBsAg可导致肝细胞损伤及功能衰竭。HBV的x蛋白也可引起肝脏损伤，在感染早期，x蛋白使肝细胞对TNF—α等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡，这可能与重型乙型肝炎发病有关。
2）研究表明，HBV基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。
3．毒素因素：
3．毒素因素：
严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢人体循环。内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死，且是其他肝毒物质(如半乳糖胺、CCI4和乙醇等)致肝坏死的辅助因素，因而可导致肝衰竭的发生。
4．代谢因素：
4．代谢因素：
各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应。胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良；吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，而加快肝病进展。
检查
1、血清学检查：
1)血清胆红素：血清总胆红素一般均超过171.0µmol/L(10mg/dl)，平均每天增长17.1µmol/L(1mg/dl)或更多，以直接胆红素升高为主。
2)酶胆分离：重症肝病丙氨酸转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)显著下降，与胆红素上升呈分离现象，即“酶胆分离”。
3)血氨基酸测定：支/芳氨基酸比值正常时其摩尔比为3∶1——4∶1，重症肝炎者降至1∶1——1.5∶1以下。
4)前白蛋白测定：肝衰竭会影响蛋白质合成，白蛋白在体内半衰期约为20天，前白蛋白仅为1.9天，因而其在患者血中浓度下降出现较早。
2、凝血象检查：
1)血清胆红素：血清总胆红素一般均超过171.0µmol/L(10mg/dl)，平均每天增长17.1µmol/L(1mg/dl)或更多，以直接胆红素升高为主。
2)酶胆分离：重症肝病丙氨酸转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)显著下降，与胆红素上升呈分离现象，即“酶胆分离”。
3)血氨基酸测定：支/芳氨基酸比值正常时其摩尔比为3∶1——4∶1，重症肝炎者降至1∶1——1.5∶1以下。
4)前白蛋白测定：肝衰竭会影响蛋白质合成，白蛋白在体内半衰期约为20天，前白蛋白仅为1.9天，因而其在患者血中浓度下降出现较早。
2、凝血象检查：
凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降：轻症凝血酶原活动度低于60%，重症常低于40%。
3、B超声检查：
3、B超声检查：
可监测肝、脾、胆囊、胆管等器官大小、超声影像，及有无腹水、肿物等。
4.肝炎病毒标志物检查：
4.肝炎病毒标志物检查：
了解造成肝衰竭的具体病毒类型，如HBV或HCV阳性，则进一步行病毒定量检测，评价病毒复制程度
5.肝功能检查：
5.肝功能检查：
了解肝功能损害程度及肝脏合并储备能力
6.脑电图检查：
6.脑电图检查：
肝性脑病早期，患儿即表现特异性脑电图波形，如慢波、三相波，且持续时间较长，有助于早期发现肝性脑病。
2.凝血象检查
1)凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降：对诊断及估计预后有重要意义。轻症凝血酶原活动度低于60%，重症常低于40%，示预后不良。
2)弥漫性血管内凝血有关检测：红细胞形态异常，呈三角形、芒刺状或有碎片，血小板进行性减少，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，均为弥漫性血管内凝血早期指标。如发现纤维蛋白降解物(FDP)增加，优球蛋白溶解时间缩短，则有纤维蛋白溶解亢进。
3.病原学检测
应用酶联免疫法或放射免疫法检测血清病毒性肝炎相关抗原或抗体，或DNA探针杂交检测病毒核酸确定病原，必要时通过肝脏免疫组化和原位杂交方法检测病毒抗原和病毒核酸。对并发细菌感染或真菌感染应多次进行血培养等检查。
1）B型超声检查 可监测肝、脾、胆囊、胆管等器官大小、超声影像，及有无腹水、肿物等。
2）脑电图检查 肝性脑病早期，患者即表现异常。
3）肝活体组织检查 采用1s针刺负压吸引技术进行肝活体组织检查，操作简便、安全，成功率高。对肝炎、遗传代谢性肝病能协助确诊，或有助于判断预后。病毒性肝炎肝细胞有广泛严重坏死者预后不佳;细胞肿胀型者预后较好。
诊断
小儿肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。小儿肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭、慢性肝衰竭其诊断标准分别如下：
1.急性肝衰竭：
1.急性肝衰竭：
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者：
①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；
②短期内黄疸进行性加深；
③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(PTA)≤40％(或INR≥1．5)，且排除其他原因；
④肝脏进行性缩小。
2.亚急性肝衰竭：
2.亚急性肝衰竭：
起病较急，2～26周出现以下表现者：
①极度乏力，有明显的消化道症状；
②黄疸迅速加深，血清总胆红素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升≥17．1 μmol／L；
③伴或不伴有肝性脑病；
④出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1．5)并排除其他原因者。
3.慢加急性(亚急性)肝衰竭：
3.慢加急性(亚急性)肝衰竭：
在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：
①极度乏力，有明显的消化道症状；
②黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17．1 μmol／L；
③出血倾向，PTA≤40％(或INR≥
1.5)，并排除其他原因者；
1.5)，并排除其他原因者；
④失代偿性腹水；
⑤伴或不伴有肝性脑病。
4.慢性肝衰竭：
4.慢性肝衰竭：
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：
①血清TBil明显升高；
②白蛋白明显降低；
③出血倾向明显，PTA≤
40％(或INR，>1．5)，并排除其他原因者；
40％(或INR，>1．5)，并排除其他原因者；
④有腹水或门静脉高压等表现；
⑤肝性脑病。
治疗
目前小儿肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。小儿肝衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估和重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备。
(一)内科综合治疗
1．一般支持治疗
1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
2)加强病情监测处理，建议完善PTA／INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超(肝胆脾胰、腹水)，胸部x线检查，心电图等相关检查。
3)推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35——40 kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素。
4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。
5)进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症。
6)注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生。
2．病因治疗
肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包含发病原因及诱因两类。对其尚不明确者应积极寻找病因以期达到正确处理的目的。
1)病毒性肝炎：对病毒性肝炎肝衰竭的病因学治疗，目前主要针对HBV感染所致的患者。对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV、DNA滴度高低，建议立即使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，应注意晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的结局。
2)药物性肝损伤所致急性肝衰竭：应停用所有可疑的药物(皿)，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息(包括服用、数量和最后一次服用的时间)。
APAP引起的急性肝衰竭患者，应用NAC亦可改善结局。
3)确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素。
3．其他治疗
1)肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40——60 mg／d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。
2)促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1(PEG1)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。
3)微生态调节治疗：小儿肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。
(二)人工肝支持治疗
人工肝支持系统是治疗小儿肝衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
(三)肝移植
1.肝移植是治疗中晚期小儿肝衰竭最有效的挽救性治疗手段。当前可用的预后评分系统有MELD等对终末期肝病的预测价值较高，但对急性肝衰竭意义有限，因此，不建议完全依赖这些模型选择肝移植候选人。适应证：(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；(2)各种类型的终末期肝硬化。
2.移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗
1)HBV再感染：肝移植术后HBV再感染的预防方案是术前即开始使用核苷(酸)类药物；术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷(酸)类药物长期治疗，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。近年发现对成功预防术后HBV再感染者可单用核苷(酸)类药物治疗，且部分患者通过接种乙型肝炎疫苗获得持久性抗体(抗一HBs)。
2)HCV再感染：目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，建议肝移植术前开始进行理干扰素及利巴韦林联合抗病毒治疗，以降低术后再感染率，但相应的严重药物相关不良事件发生概率增高。术后是否需要进行抗病毒药物预防，尚无定论。小分子物质如蛋白酶抑制剂的上市为其提供了新的选择，但仍待研究证实。
(一)内科综合治疗
1．一般支持治疗
1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
2)加强病情监测处理，建议完善PTA／INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超(肝胆脾胰、腹水)，胸部x线检查，心电图等相关检查。
3)推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35——40 kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素。
4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。
5)进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症。
6)注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生。
2．病因治疗
肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包含发病原因及诱因两类。对其尚不明确者应积极寻找病因以期达到正确处理的目的。
1)病毒性肝炎：对病毒性肝炎肝衰竭的病因学治疗，目前主要针对HBV感染所致的患者。对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV、DNA滴度高低，建议立即使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，应注意晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的结局。
2)药物性肝损伤所致急性肝衰竭：应停用所有可疑的药物(皿)，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息(包括服用、数量和最后一次服用的时间)。
APAP引起的急性肝衰竭患者，应用NAC亦可改善结局。
3)确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素。
3．其他治疗
1)肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40——60 mg／d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。
2)促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1(PEG1)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。
3)微生态调节治疗：小儿肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。
(二)人工肝支持治疗
人工肝支持系统是治疗小儿肝衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
(三)肝移植
1.肝移植是治疗中晚期小儿肝衰竭最有效的挽救性治疗手段。当前可用的预后评分系统有MELD等对终末期肝病的预测价值较高，但对急性肝衰竭意义有限，因此，不建议完全依赖这些模型选择肝移植候选人。适应证：(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；(2)各种类型的终末期肝硬化。
2.移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗
1)HBV再感染：肝移植术后HBV再感染的预防方案是术前即开始使用核苷(酸)类药物；术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷(酸)类药物长期治疗，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。近年发现对成功预防术后HBV再感染者可单用核苷(酸)类药物治疗，且部分患者通过接种乙型肝炎疫苗获得持久性抗体(抗一HBs)。
2)HCV再感染：目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，建议肝移植术前开始进行理干扰素及利巴韦林联合抗病毒治疗，以降低术后再感染率，但相应的严重药物相关不良事件发生概率增高。术后是否需要进行抗病毒药物预防，尚无定论。小分子物质如蛋白酶抑制剂的上市为其提供了新的选择，但仍待研究证实。
预后
从内科治疗来讲，有两类情况，一种情况就是完全恢复，急性肝炎恢复期，就不留下任何痕迹，第二种情况，就是变成一个坏死的后期的肝硬化。
预防
肝衰竭预防的办法就是积极地治疗原发病，尽可能的减少肝硬化、原发病肝癌等的发生率，从而降低肝衰竭的发病率，除了控制原发性以外，还要控制一些诱发因素，另外，不恰当使用中药会诱发肝衰竭。急性肝硬化以后，它的生存期就受到一定的限制。那么我们需要对这类病人进行一些软肝以及保肝方面的措施。
健康问答
参考资料
网友、医生言论仅代表其个人观点，不代表本站同意其说法，本站不承担由此引起的法律责任
微医提供平台支持 Copyright 2011-2017版权所有。 浙ICP备15034772号-2
