小儿肺脓肿按病因学,可分为原发性和继发性两类。继发性肺脓肿是指在肺结核空洞、先灭性肺囊肿、支气管扩张、肺部寄生虫病变及肺癌等原有疾病的基础上继发感染所致的肺脓肿。继发性肺脓肿在小儿很少见,而原发性肺脓肿却不少见。共发病原因有:
(1)吸入性:通常发生在病人咳嗽反射弱或消失的情况下,如病人意识不清,手术麻醉状态、拔牙、扁桃体摘除后,有的小儿在深睡或极度衰竭时,也有可能将上呼吸道分泌物、脓液、呕吐物及异物等吸入支气管内,引起支气管阻塞,使相应肺段坏死及化脓。
近年来,在肺脓肿的病因学上特别强调吸入性这一方面原因。我们还曾见到过这种病例:中毒性消化不良和蛔虫症的小儿剧烈呕吐,导致胃内容物的吸入,以及游泳时吸入海水,引起肺脓肿。
(2)肺炎之后:在某些肺炎患者,由于病原菌毒力大,病人体质差,或治疗不充分,亦可形成肺脓肿。如肺炎杆菌肺炎,肺组织可呈大块坏死,溃破成脓肿。金黄色葡萄球菌肺炎更容易形成多个小脓腔。链球菌肺炎亦有起病急骤,在疾病初期即发生脓肿者。除婴儿之外,罕见于肺炎双球菌肺炎之后。
(3)血源性:多见于脓毒败血症,由于脓毒物质或细菌栓子,通过血流栓塞了肺的小血管所致。
(4)外伤性:胸部开放性外伤,肺组织受损,外界细菌直接侵入到肺,或闭合性肺脏受伤、淤血或出血性坏死等继发感染。
(5)邻近器官直接散播:如脓胸、化脓性心包炎、纵隔障炎、膈下脓肿、肝脓肿及脊柱旁脓肿等,均可直接散播到肺。
(6)还有少数原因不明者。
1、体格检查
早期,在患病部位能听到湿啰音,出现了脓腔会出现支气管呼吸音、空洞音,局部叩诊有鼓音,如累及胸膜会有胸膜摩擦音等。
2、实验室检查
①细菌学检查 :痰涂片革兰染色,痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养,以及抗菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物,尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。
②痰液显微镜检查:脓痰可多至数百毫升,镜检时见弹力纤维,证明肺组织有破坏。
③血常规检查:白细胞增加,中性粒细胞增高,核左移为急性,反之白细胞接近正常,可见贫血为慢性期。
3、辅助检查
①X线检查:早期可仅见炎性浸润影,脓肿形成显示团片状浓密阴影,如与支气管相通其内可见液平面,周围环以炎性浸润阴影,慢性肺脓肿的腔壁变厚,周围为密度增高的纤维索条,可伴支气管扩张,胸膜增厚,血源性肺脓肿在两肺可见多个团片状浓密阴影。
②CT检查:CT上有渗出影,有的可见脓腔。CT较胸片的优势在于早期发现病变及后期胸膜增厚。
根据患者的症状、体征及其他检查等方面综合诊断:
①详细询问病人的病史、症状及病因,如患者有无牙周疾病、鼻窦炎,是否有过醉酒误吸等,并结合症状和体征,初步诊断;
②实验室检查,一般包括血液检查、血培养、痰液检查等明确病因;
③影像学检查,如胸片、肺部CT等,胸片上,肺脓肿边界模糊、壁较厚、液平,CT上有渗出影,有的可见脓腔;此外,纤维支气管镜检查对于诊断小儿肺脓肿也有一定的意义。
小儿肺脓肿应与下列疾病相鉴别。
1.细菌性肺炎
早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现很相似,但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰,X线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空洞形成。当用抗菌药物治疗后仍高热不退,咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。
2.空洞性肺结核继发感染
空洞性肺结核是一种慢性病,起病缓慢,病程长,可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗,食欲减退或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚,一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索、斑点及结节状病灶,或肺内其他部位的结核播散灶,痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时,可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰,且由于化脓性细菌大量繁殖,痰中难以找到结核杆菌,此时要详细询问病史。如一时不能鉴别,可按急性肺脓肿治疗,控制急性感染后,胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变,痰结核分枝杆菌可阳转。
3.支气管肺癌
支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但形成肺脓肿的病程相对较长,因有一个逐渐阻塞的过程,毒性症状多不明显,脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅,抗菌药物效果不佳。因此40以上出现肺同一部位反复感染,且抗菌药物疗效差的患者,要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查,以明确诊断。肺鳞癌也可发生坏死液化,形成空洞,但一般无毒性或急性感染症状,X线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围有少许炎症浸润,肺门淋巴结可有肿大,故不难与肺脓肿区分。
4.肺囊肿继发感染
肺囊肿继发感染时,囊肿内可见气液平,周围炎症反应轻,无明显中毒症状和脓痰。如有以往的x线胸片作对照,更容易鉴别。
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