1.急性期一般处理治疗原则是调整血压,防治并发症,防止血栓进展及减少梗死范围,对大面积梗死应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝。
①吸氧与呼吸支持:合并低氧血症患者应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持,包括放置口咽通气道、气管插管及呼吸机辅助通气。
②心脏监测与心脏病变处理:行心电图及心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。积极处理脑心综合征。
③体温控制:对体温升高的患者应明确发热原因,如存在感染应给予抗感染治疗;对体温>38℃的患者应给予物理降温等退热措施。
④血压控制:高血压:约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高,应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况引起的反应性高血压。当收缩压≥200mmHg,或舒张压≥110mmHg,可予谨慎降压治疗,并严密观察血压变化。可静脉使用短效药物如乌拉地尔、尼卡地平等。准备溶栓者,应使收缩压<180mmHg,舒张压<100mmHg。低血压:脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理,必要时可采用扩容升压措施。
⑤血糖控制:高血糖:约40%的患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利。若血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗,将血糖控制在8.3mmol/L以下。低血糖:脑卒中后低血糖发生率较低,但可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,故应尽快纠正低血糖。
⑥营养支持:脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良,导致神经功能恢复减慢。能正常经口进食者无需额外补充营养;不能正常经口进食者可鼻饲,持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。必要时可静脉营养。
2.特异性治疗①溶栓治疗:对发病3小时或4.5小时内有溶栓适应证的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA),无条件采用rtPA时,可用尿激酶替代。在有条件的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。
②降纤治疗:脑梗死早期没溶栓者,可尽早选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。药物有巴曲酶、降纤酶、其他降纤制剂等。
③抗凝治疗:急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。溶栓治疗24小时后使用抗凝剂。不溶栓者,有下列情况,且无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时,可考虑选择性使用抗凝剂:心源性脑梗死,如有人工瓣膜、心房纤颤,心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等情况者,容易复发卒中;缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者;症状性颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者;卧床的脑梗死患者等,可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素(LMWH)预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
④抗血小板制剂:无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48小时内),溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与双嘧达莫缓释剂的复合制剂。对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷。
3.外科治疗对于有或无症状,单侧的重度颈动脉狭窄>70%,或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗,术前应评估双侧颈动脉血流状况。不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的颈动脉内膜切除术紧急CEA治疗。脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者,为了挽救生命,可考虑行去骨片减压手术。
4.血管内介入治疗颈动脉狭窄>70%,患者有与狭窄相关的神经系统症状或颈动脉狭窄<70%,但有明显与之相关的临床症状者,可考虑行血管内介入治疗术。
5.其他疗法
①扩容:对于有低血压或脑血流低灌注的急性脑梗死者,可酌情考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。
②神经保护剂:目前常用的有胞磷胆碱、都可喜、脑复康(吡拉西坦)、钙通道阻滞剂等,确切疗效有待研究。国内外随机双盲安慰剂对照试验提示,依达拉奉、脑活素安全,并能改善预后。亚低温和高压氧可能是有前途的治疗方法。
③丁基苯酞、人尿激肽原酶(尤瑞克林)是近年国内开发的I类新药。
6.防治并发症
脱水降颅压,可应用甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油果糖等;调控血压,采用个体化、缓慢、平稳原则,宜用长效降血压药物;管理血糖,将血糖控制在8.3mmol/L以下;保护靶器官功能,尤其是脑、心、肾;选择敏感抗生素,防治误吸及肺部感染;预防消化道出血;记录排尿量,及时处理尿路感染。
7.中医治疗
如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。针刺治疗可显著改善神经功能缺损评分。
8.心理治疗
重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控,提高对抑郁及焦虑状态的认识;注重患者的心理护理及心理治疗;必要时可选用抗抑郁药。
9.康复治疗
重视早期康复、持续康复、心理康复及家庭成员的参与。