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脑出血

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脑出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH),是指原发性非外伤性脑实质内出血,也称自发性脑出血。
英文名: Intracerebral Hemorrhage,ICH
发病部位: 脑  
就诊科室: 神经内科  
多发人群: 老年人  
治疗手段: 药物治疗 手术治疗
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

1.患者发病时多表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体无力、感觉异常、言语含糊或不能说话、大小便 失禁、意识不清、颈项强直等症状,多数患者伴有血压升高;部分患者有癫痫发作。
2.脑出血患者的临床表现取决于出血的部位、出血量和出血速度等。临床体征有偏瘫、偏身感觉障 碍、偏盲、眼球凝视麻痹、构音障碍、失语、不同程度的意识障碍、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性等。病 情危重者可表现为中度或重度昏迷,双瞳孔不等大或针尖样,生命体征不稳定,并在数小时至数天内死 亡。少数病人可无明显神经系统定位体征。

病因

脑出血的常见病因
1 高血压性脑出血 
2 脑血管畸形出血 
3 脑淀粉样血管病 
4 溶栓治疗所致脑出血 
5 抗凝治疗所致脑出血 
6 瘤卒中 

检查

(1)CT平扫:CT平扫可迅 速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是 否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况,是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)增强CT和灌注CT:需要时,可做此2项检查。增强CT扫描发现造影剂外 溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
(3)标准MRI:标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列 在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT,在急性期 脑出血诊断应用上有其局限性。
(4)多模式 MRI:多模式MRI包括弥散加权成像(DWI)、灌注 加权成像(PWI)、FLAIR和梯度回波序列(GRE)等, 其有助于提供脑出血更多的信息,但不作为急诊检 查手段。
(5)DSA:能清晰显示脑血管 各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布,畸形 血管的供血动脉及引流静脉,了解血流动力学改变, 为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因 病理解剖,仍是当前血管病变检查的“金标准”。
(6)CTA和MRA:两者是快速、无创性评价颅内、 外血管的可靠方法,可用于筛查可能存在的脑血管 畸形或动脉瘤
(7)实验室检查 对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了 解基本状况,排除相关系统疾病。

诊断

1.脑出血诊断流程应包括如下步骤:第一步,是否为脑卒中。第二步,是否为脑出血。行脑CT或 MRI以明确诊断。第三步,脑出血的严重程度。根据GCS或NIHSS量表评估。第四步,脑出血的分型:应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。
2.脑出血诊断可根据:
(1)急性起病;
(2)局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损),常伴 有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍;
(3) 头颅CT或MRI显示出血灶;
(4)排除非血管性脑部病因。

治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗,大多数患者均以内科治疗为主,如果病情危重或发现有继发原因,且有手术适应证者,则应该进行外科治疗。 
一、内科治疗 
(一)一般治疗:脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定,应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、 持续心肺监护,包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏 病的处理。
(二)血压管理 :脑出血患者常常出现血压明显升高,且升高幅 度通常超过缺血性脑卒中患者,并与死亡、残疾、血 肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。
(三)血糖管理
1.高血糖:无论既往是否有糖尿病,入院时的 高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。
2.低血糖:低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿, 严重时导致不可逆损害。
(四)体温管理 :脑出血患者早期可出现中枢性发热,特别是在 大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。
(五)药物治疗 
1.止血治疗
2.神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。
(六)病因治疗
1.口服抗凝药(OACs)相关脑出血:治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K.对抗华法林的抗凝作用,但它使INR 正常化需要几个小时。新鲜冰冻血浆的效果受到过 敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。目前浓缩型凝血酶原复合物(PCC)和凝 血因子rF'qlla可以作为潜在的治疗药物,但其可行性、安全陛和有效性尚需进一步证实。
2.肝素相关脑出血:关于肝素相关性脑出血目 前只有流行病学资料可以参考。
3.溶栓治疗相关的脑出血:目前研究证实,对 缺血性脑卒中患者,采用静脉rt—PA溶栓治疗时,症 状性脑出血的发生率为3%一9%;采用动静脉同时 溶栓时为6%;而采用动脉尿激酶溶栓时为10.9%。
4.抗血小板药物相关脑出血:目前尚无证据显示有特 异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血。
二、外科治疗
(一)脑实质出血 外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除 机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法。
(二)脑室出血 
(三)脑积水  脑室引流是一种降低颅内压的有效方法,尤 其是对脑积水患者,其主要风险是感染


预后

1.脑出血急性期病死率为30-40%,是急性脑血管病中病死率最高的。
2.一般而言脑出血的预后取决于出血量的大小、Glasgow昏迷量表分数(GCS,或其它神经功能评判量表)、脑室内是否有积血以及积血量。预后不良的因素包括高龄、脑积水、脑深部出血、入院时血压高以及需要机械通气者。如果ICH患者的出血量超过40mL、GCS在7分以下、血糖高于8mmol/L并且中线结构向对侧移位5mm以上时,患者多在24h内死亡,内科救治难以成功。30天内病死率的预示因素包括意识障碍(5分)、尿失禁(4分)、吞咽困难(3分)、入院时体温超过36.5oC(2分)和无糖尿病史血糖升高者(2分),最高16分,超过11分者30d内发生死亡的危险性约75%。

预防

危险因素的预防
一.高血压 高血压的治疗目标主要是提高控制率,以减少卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要,且重点应放在收缩压的达标上。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗,多数需要按时随诊,及时调整用药或剂量,直至达到目标血压水平。
二.吸烟 研究表明吸烟可以使出血性卒中的风险升高2-4倍。过度饮酒会导致卒中发病率增高。
三.糖尿病 而针对糖尿病患者多种危险因素进行有效的干预治疗后,其卒中风险可以降低的。
四.血脂异常 患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤,必须贯穿治疗的全过程。
五.合理的饮食,增加水果和蔬菜的摄入,减少盐摄入,加强运动,控制体重。
预防复发:脑出血复发密切相关的危险因素包括:高血压、脑叶出血(提示脑淀 粉样血管病可能性大)、高龄、饮酒、接受抗凝治疗、 载脂蛋白Ee2或£4等位基因携带者及MRI上多发出血灶等。其中,高血压为最重要的可控危险因素, 积极控制高血压可有效降低脑出血复发。 关于急性期后的血压控制遵循国际最新高血压 管理方面的研究结论,建议伴有糖尿病或慢性肾病 的高血压患者的血压控制目标值为<140/90 mmHg。

健康问答

  • 儿童也会脑出血吗?
    医生头像
    陈添 主治医师 乐清市人民医院 - 内分泌内科
    是的一种是婴幼儿脑出血,主要原因为体内维生素K缺乏,导致凝血功能不良。另一种,多见于青少年与脑血管的先天畸形有关。

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创建者:陈添

乐清市人民医院 内分泌内科

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最近更新:2018年04月28日 15:07

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