食管胃底静脉曲张及其破裂出血

食管胃底静脉曲张为门脉高压症主要临床表现之一，并为上消化道出血的常见病因。肝硬化病例中，12%～85%有食管静脉曲张。

别名：食道胃底静脉曲张及其破裂出血

英文名：

发病部位：食管胃部

就诊科室：普外科

症状：恶心呕血黑便

多发人群：肝硬化患者

治疗手段：一般治疗药物治疗内镜治疗

并发疾病：上消化道出血

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

门脉高压症患者往往有3方面的临床表现：

1.原发病的表现门脉高压症90%为肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦，10%～20%患者有腹泻。可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱表现，如性功能低下、月经不调(闭经或过多等)和男性乳房发育等。

2.门脉高压症表现有腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张以及脾大。

3.出血及其继发影响肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。如果胃肠道明显出血(呕血与黑便)，其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位或肠道任何部位。

病因

食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现。而门脉高压症主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理变化之一。门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张。由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响；胸腔负压作用使静脉回流血流增多；胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因。肝硬化患者上消化道出血另外两大原因是：消化性溃疡和急性胃黏膜病变，亦在一定程度上与门静脉压力升高有关。研究表明：门静脉压低于2.65kPa(27cmH2O)或肝静脉压力梯度小于1.6kPa(16cmH2O)时很少发生出血。

检查

1.实验室检查：患者往往有不同程度的贫血，但多数为轻度贫血，白细胞减少。脾功能亢进者全血细胞减少，但网织红细胞增多，骨髓增生活跃。患者常有肝功能异常，血清白蛋白减少，血清球蛋白增加，常出现白/球蛋白倒置，转氨酶轻度升高，凝血酶原时间延长。大出血后，白细胞暂时升高，血止后即恢复原有水平。6～24h(甚至72h)血液才被稀释，血红蛋白、红细胞和血细胞比容开始下降。血液中尿素氮升高，血氨增加，故出血后容易诱发昏迷。

2.纤维胃镜检查：为最简便而有效的检查方法。出血停止后检查虽然安全，但看不到活动的出血病灶；而正在出血时检查，则涌出的血液往往掩盖病灶，很难看清楚。

3.血管造影与选择性血管造影：如果内镜检查失败，或因病情不能做内镜检查时，应考虑行血管造影。

4.放射性核素扫描：对于少量出血者，出血速度为0.1ml/min 时，适宜核素扫描。

诊断

及时收集详细病史，对呕血和黑便的诊断非常重要。可是，急性大量失血的患者往往迅速进入休克状态，难以详细诉说病史，护送人员提供的病史资料可能不全，也未必可靠，只能先做紧急处理，严密观察，掌握时机进行必要的检查，待病情比较稳定时，再详细询问病史，安排进一步检查。患者曾患肝炎，特别是肝功能或转氨酶反复异常者；长期携带肝炎病毒特别乙型、丙型肝炎病毒者；曾接受输血或血液制品；有胆石症或胆系慢性感染史；有血吸虫病史或血吸虫疫水接触史；长期嗜酒；长期用药或接触毒物；腹部外伤或手术史等，应首先考虑食管胃底静脉曲张破裂出血可能。

治疗

1.基本治疗：食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在，而90%的门脉高压都是由肝硬化引起，因而治疗的重点应针对肝病。

1）休息：应有足够的时间卧床休息，使患者减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生。应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。

2）饮食：要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。一般成年人每天总热量按每公斤体重35～40kCal。

2.病因治疗门脉高压症患者，如属肝外因素引起，只要不是致死性原发病，如癌肿压迫或癌栓阻塞门静脉或肝静脉，则可望经内外科医师积极协作而获痊愈，或将病死率降到最低。

3.药物治疗：

1）β-受体阻滞药：普萘洛尔(心得安)口服后可使心排血量减少，内脏血管收缩，门脉血流量减少，门脉压降低。

2）钙通道阻滞药：这类药可使成肌纤维细胞松弛，减少肝内门脉血流阻力，降低门脉压，提高清蛋白弥散进入血管内间隙的能力，改善肝脏微循环，增加肝脏营养。

3）血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：以卡托普利(巯甲丙脯酸)为例。能抑制血管紧张素转变为活性形式，使血管扩张阻力降低，门脉压下降。常用量为25mg，3次/d，口服。

4）生长抑素及其同类物：奥曲肽(Octreotide)或奥曲肽(善得定)可使内脏血管收缩，减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%。用法为：先以100μg，继之25μg/h静滴24～48h，必要时可适当加量。对食管静脉曲张出血的止血率为70%～87%，对消化性溃疡及糜烂性胃炎的止血率为87%～100%。少数病例用药后出现胃肠反应，如恶心、腹痛和大便次数增多。

4.手术治疗：门脉高压症静脉曲张出血患者，经积极治疗24h以上仍大量出血，神志清楚，无黄疸或仅有轻度黄疸，胆红素＜2mg/dl，无腹水或仅有轻度腹水，谷丙转氨酸＜200U/dl，人血白蛋白 2.5g/dl以上，血红蛋白7g/dl以上，年龄＜50岁者均可考虑外科手术治疗。