原发性肝癌

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗，总体疗效已有明显提高。

别名：肝脏恶性肿瘤肝CA 肝恶性肿瘤其他特指的肝癌

英文名： primary carcinoma of the liver

发病部位：肝脏

就诊科室：肝胆外科消化内科

症状：肝区痛肝大黄疸血性腹水门静脉高压

多发人群：中年男性老年

治疗手段：手术肝癌介入化学治疗药物置入

并发疾病：上消化道出血肝癌破裂出血感染肝功能衰竭肝昏迷(肝性脑病)

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中、晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。

1．肝区疼痛是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部；如癌肿生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现，如出血量大时可导致休克。

2．肝脏肿大肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。

3．黄疸一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致；后者可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。

4．肝硬化征象在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致。

5．恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。

6．转移灶症状如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状。有时患者以转移灶症状首发而就诊。

7．伴癌综合征伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。

病因

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。

（一）病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒（HBV）与肝癌高发有关。但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。有研究表明，肝细胞癌中5％～8％患者抗HCV抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。

（二）食物及饮水长期大量饮酒导致酒精性肝病，在此基础上的肝纤维化及肝硬化过程引发肝癌长期进食霉变的食物如粮食受黄曲霉素的污染或含有亚硝胺的食物等

（三）毒物和寄生虫亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药等化学物质是可疑的致肝癌物质。血吸虫及华支睾吸虫感染均易导致肝癌（四）遗传因素不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。

检查

（一）肝癌标记物检测

1．甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） AFP现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤以及妊娠、活动性肝炎、肝硬化炎症活动期时AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。血清AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：

①大于500μμg/L持续4周以上；②AFP在200μμg/L以上的中等水平持续8周以上；

③AFP由低浓度逐渐升高不降。部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低浓度升高，但多不超过200μμg/L，常先有血清ALT明显升高，AFP呈同步关系，一般在1～2月内随病情好转，ALT下降，AFP随之下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。 AFP异质体的检测有助于提高原发性肝癌的诊断率，且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。

2．其他肝癌标志物血清岩藻糖苷酶（AFu）、γ-谷氨酰转移酶同工酶II（GGT2）、异常凝血酶原（APT）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）、同工铁蛋白（AIF）、α1-抗胰蛋白酶（AAT）、醛缩酶同工酶A（ALD-A）、碱性磷酸酶同工酶（ALP-I）等有助于AFP阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断，但是不能取代AFP对原发性肝癌的诊断地位。联合多种标记物可提高原发性肝癌的诊断率。

（二）影像学检查

1．超声显像实时B型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。它具有方便易行、价格低廉、准确及无创伤等优点，能确定肝内有无占位性病变（分辨率高的仪器可检出直径大于1cm的病灶）以及提示病变的可能性质。B型超声检查对肝癌早期定位诊断有较大的价值，并有助于引导肝穿刺活检。彩色多普勒超声更有助了解占位性病变的血供情况，以判断其性质。

2．电子计算机X线体层显像（CT） CT具有更高分辨率，兼具定位与定性的诊断价值，且能显示病变范围、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系等，因此是肝癌诊断的重要手段，列为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟行手术治疗者的常规检查。螺旋CT增强扫描可进一步提高肝癌诊断的准确性及早期诊断率。近年发展起来的结合动脉插管注射造影剂的各种CT动态扫描检查技术又进一步提高了CT检查对肝癌诊断的敏感性和特异性。

3．磁共振成像（MRI）与CT、比较，MRI有如下特点：能获得横断面、冠状面和矢状面3种图像；为非放射性检查，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支；对肝血管瘤、囊性病灶、结节性增生灶等的鉴别有优点。必要时可采用。

4．肝血管造影选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，该项检查为有创性，适用于：肝内占位性病变非侵入检查未能定性者；疑为肝癌而非侵人检查未能明确定位者；拟行肝动脉栓塞治疗者；施行配合CT检查的新技术（如前述）。数字减影血管造影（DSA）设备的普及，大大便利了该检查的开展。

（三）肝穿刺活体组织检查超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法，但属侵入性检查，且偶有出血或针道转移的风险，上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。

诊断

满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌，这是国际上的诊断标准。

1.具有两种典型的影像学表现，病灶大于2cm

2.一项典型的影像学表现，病灶大于2cm，AFP大于400ng/ml

3.肝脏活检阳性

治疗

随着医学技术的进步以及人群体检的普及，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年提高。早期肝癌尽量手术切除，不能切除者应采取综合治疗的模式。

（一）手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好手段，凡有手术指征者均应积极争取手术切除。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者；

②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50％；

③无明显黄疸、腹水或远处转移者；

④心、肺、肾功能良好，能耐受手术者；

⑤术后复发，病变局限于肝的一侧者；

⑥经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。由于手术切除仍有很高的复发率，因此术后宜加强综合治疗与随访。

（二）局部治疗 1．肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）为原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。TACE的主要步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药或栓塞剂。常用栓塞剂有明胶海绵碎片和碘化油。碘化油能栓塞0.05ram口径血管，甚至可填塞肝血窦，可以持久的阻断血流。目前多采用碘化油混合化疗药，注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。TACE应反复多次治疗，一般每4～6周重复1次，经2～5次治疗，许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。另外，肝癌根治性切除术后TACE 可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发率。但对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限，更难控制病灶的远处转移。

2．无水酒精注射疗法（PEI） PEI是在B超引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死，属于一种化学性治疗肝癌的方法。PEI对小肝癌可使肿瘤明显缩小，甚至可以达到肿瘤根治的程度，对晚期肝癌可以控制肿瘤生长的速度，延长患者的生存期。目前已被推荐为肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内伴有肝硬化而不能手术治疗的主要治疗方法。

3．物理疗法局部高温疗法不仅可以使肿瘤细胞变性、坏死，而且还可以增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，常见的方法有微波组织凝固技术、射频消融、高功率聚焦超声治疗、激光等。另外冷冻疗法和直流电疗法也可以达到杀伤肝癌细胞的作用。（三）肝移植（四）药物治疗