功能性下丘脑性闭经

功能性下丘脑性闭经是指下丘脑无器质性病变，垂体和卵巢功能完备的下丘脑性闭经。多为继发性闭经。

别名：功能失调性下丘脑性闭经

英文名： functions hypo-thalamic amenorrhea

发病部位：下丘脑

就诊科室：妇科

症状：神经性厌食

多发人群：女性

治疗手段：药物康复疗法

并发疾病：不孕症

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

精神创伤、环境变化等因素均可使机体处于紧张的应激状态，扰乱中枢神经与下丘脑间的功能，从而影响下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌调节，使排卵功能障碍，卵泡发育受阻而闭经。此类闭经患者没有明显的体征，仅有月经稀发与闭经。常有精神刺激史，可伴有不孕、体重下降。促性腺激素释放激素刺激试验显示垂体有正常反应或因长期缺乏 GnRH作用而对外源性GnRH刺激的反应迟钝，血皮质醇分泌升高，但临床无皮质醇亢进表现。

病因

体内外各种诱发因素，如周围环境变化的压力增加、个人的耐受力差、神经内分泌系统功能不稳定，如下丘脑-垂体-卵巢轴的功能减弱等，都可以导致不同的病理生理状态。这些来自身体、精神和周围环境的各种信息和刺激，激活交感神经系统，下丘脑GnRH 脉冲式分泌的减少，LH脉冲频卒和幅度的减少；室旁核释放促肾上腺皮质素释放因子 (corticotropin releasing factor，CRF)，垂体分泌应激激素，如泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素；CRF在下丘脑，诱发制造肽类如β-内啡肽(pendorphin)和促肾上腺皮质激素。增高的CRF和β-内啡呔共同抑制生殖调节，使LH水平下降，促性腺素释放激素的分泌脉冲频率减少。FSH在LH的协同作用下，才能促使卵巢分泌雌激素。因此，下丘脑-垂体释放LH的机制障碍可引起雌激素低落的内分泌变化。

检查

育龄期妇女首先应查尿或血HCG除外妊娠。

1．B超检查

了解子宫大小、有无畸形，双卵巢形态、有无肿物或多囊存在。

2．卵巢及垂体功能检查

测定闭经患者的卵巢功能。既能鉴别卵巢性闭经与其他类型闭经，又能了解卵巢功能衰退的程度，对闭经患者的早期诊断及治疗有重要意义。
1)阴道脱落细胞学检查：观察表、中、底三层细胞的百分比，根据成熟指数监测体内雌激素变化，了解卵巢功能。表层细胞的百分比越高反映雌激素水平越高。
2)宫颈黏液检查：雌激素使宫颈黏液稀薄，拉丝度长，并出现羊齿状结晶，孕激素抑制苷齿状结晶形成，出现排列成行的椭圆体。可根据黏液的量和性质，判断体内雌激素水平。
3)血激素测定：测定血LH、FSH、E2、P、T(睾酮)、A(雄烯二酮)及PRI。水平可反映卵巢功能的基本状态、下丘脑-垂体-卵巢轴的功能状态，是否有排卵及黄体功能。如果雌、孕激素持续低水平，而FSH>40IU／L，提示卵巢功能衰竭。雄激素轻度升高，LH／FSH 比值大于2，提示可能为PCOS(同时测定血和尿17-羟、17-酮类固醇水平，必要时做ACTH 试验)。雄激素异常升高，提示有男性化肿瘤、睾丸女性化综合征等疾病的可能。基础FSH测定对卵巢储备功能的预测有重要意义。月经周期第2～3天取静脉血查FSH水平，如>201U／ L。，提示卵巢储备量下降。FSH、LH均小于5IU／L，提示下丘脑-垂体功能低下；PRL升高明显提示垂体瘤可能，需进一步检查证实。
4)B超监测排卵：正常月经周期，8～10天可以观察到优势卵泡发育，排卵时卵泡直径为20～24mm。另外。超声监测子宫内膜的形态和厚度对预测妊娠有作用。
5)子宫内膜病理检查：诊断有无排卵可在预计月经前3天内或月经来潮12小时内进行，了解黄体功能则在黄体中期最佳。子宫内膜呈分泌期改变提示有排卵，子宫内膜呈增殖期改变提示无排卵。根据子宫内膜Noyes分期，分泌期改变落后于正常2天以上，为黄体功能不全。月经前取内膜时注意除外患者妊娠的可能，避免引起医源性流产。

诊断

1.首先需排除下丘脑、垂体的器质性病灶。由于引起闭经的途径不同，病理生理的变化也有所不同，诊断需详细了解病因、病情的发展过程、临床表现及辅助检查，结合有关的激素测定，加以分析。

2.典型的下丘脑功能性闭经血FSH、LH 偏低或接近正常，卵巢功能低下或有一定的功能。不典型下丘脑功能性闭经血LH高而 FSH低类似PCOS，少部分患者表现为 FSH、LH偏高接近卵巢早衰。

3.TSH水平在正常范围，T3和T4明显地低于对照组。超声检查显示双卵巢正常大小，卵巢内有小囊泡存在，但小于10个，直径2～8mm 可分布于整个卵巢，间质回声不增强，可与 PCOS鉴别。

治疗

详细为病人解释病情，取得患者的信任与合作，并争取得到家庭和社会成员支持，对病情轻、时间短者，可以增加机体的自愈和恢复的能力，75％在去除应激性病因后，患者月经可自然恢复。不能自然恢复月经者采用药物疗法。

1.无生育要求者

首选人工周期：雌、孕激素的周期疗法一般以3个周期为一疗程，通过反馈作用调节被抑制的下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，增强垂体的反应性，协助卵巢功能的恢复以及维持子宫内膜的正常发育，同时预防因长期明显低雌激素状态所引起的骨质疏松。一般从月经第5天开始口服己烯雌酚每天0.5～1mg(或炔雌醇每天0.05mg)，连服20天，第16天加安宫黄体酮5mg，每天 2次，5～7天，共服4～6个周期。也可应用倍美力每天1.25mg代替己烯雌酚。

2.有生育要求者

首先应用氯米芬 (clmiphene citrate)：氯米芬又称氯蔗酚胺、克罗米芬，具有微弱的雌激素作用，又有抗雌激素作用，它与内源性雌激素在下丘脑及垂体争夺受体，使雌激素的负反馈作用消失，增加GnRH脉冲频率，调整FSH与LH的比例。加用HCG或延长氯米芬用药时间可有助于常规用量无排卵的病人的恢复排卵．垂体卵巢轴功能过于低落者，先行人工周期治疗效果较好。应用氯米芬无排卵者可加用 HMG治疗。

3.GnRH或GnRH-A：

从理论上讲，脉冲式应用GnRH或GnRH-A是最有效的促使下丘脑-垂体-卵巢轴功能恢复的方法。但因脉冲治疗操作复杂，难以广泛应用。文献报道可应用GnRH肌肉注射或皮内给药。