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阿米巴肝脓肿

阿米巴性肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症。本病多见于温、热带地区,热带和亚热带国家特 别常见。国内临床资料统计,肠阿米巴病患者有1.8%〜20%并发肝脓肿,最高者达67%。
别名: hepatic amebiasis  
英文名:
发病部位: 肝脏  
就诊科室: 肝胆外科  
症状: 腹部疾病引起的胸痛  
多发人群: 肠阿米巴病患者  
治疗手段: 非手术治疗
并发疾病: 细菌性感染   膈下脓肿   肺脓肿   支气管瘘   心包积液   急性腹膜炎  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

本病的发展过程较为缓慢,主要为发热、肝区疼痛及肝大。体温多持续在38 ~39℃,常为弛张热或 间歇热,在肝脓肿后期,体温可正常或仅低热。如继发细菌感染,体温可达40℃以上,伴有畏寒、多汗; 病人尚有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐,甚至腹泻等症状。体重减轻、衰弱乏力、消瘦、贫血等亦常见。 10%〜15%出现轻度黄疸。肝区常有持续性钝痛与明显叩痛。如脓肿位于右膈顶部,可有右肩胛部或右腰 背放射痛。较大的右肝脓肿可出现右下胸部膨隆,肋间饱满,局部皮肤水肿与压痛,肋间隙增宽等表现。 脓肿在右半肝下部时可见右上腹膨隆,有压痛,肌肉紧张,或扪及肿块。肝脏常呈弥漫性肿大,触之边缘 圆钝,有充实感,触痛明显。少数病人可出现胸水。

病因

溶组织阿米巴是人体唯一致病型阿米巴。阿米巴包囊随被污染的食物或饮水进人体内,通过胃 进人肠道,在小肠下部被碱性肠液消化,囊内虫体脱囊而出,经二次分裂即成8个小滋养体。当机 体抵抗力正常时,阿米巴滋养体并不侵犯肠黏膜,而是随粪便下移,到达直肠后变成包囊,排出体 外。如机体或肠道局部抵抗力降低,则滋养体侵人肠壁,寄生在黏膜或黏膜下层,并分泌溶组织酶, 使肠黏膜形成溃疡。常见部位为盲肠、升结肠,其次为乙状结肠和直肠。阿米巴滋养体可经破损的 肠壁小静脉或淋巴管进人肝脏。大多数滋养体到达肝脏后即被消灭,少数存活者在门静脉内迅速繁 殖而阻塞门静脉小支,造成肝组织局部缺血坏死,加之阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶,破坏静脉 壁,溶解肝组织,致使肝组织呈点状或斑片状坏死,其周围有充血现象;以后坏死斑点逐渐融合成 团块状病变,此即所谓阿米巴性肝炎或肝脓肿前期。此时若能得到及时有效治疗,坏死灶被吸收, 代之以纤维结缔组织;如得不到适时治疗,病变继续发展,使变性坏死的肝组织进一步溶解液化而 形成肝脓肿。

检查

一.血象检查急性期白细胞总数中度增高,中性粒细胞80%左右,有继发感染时更高。病程较长时白细胞计数大多接近正常或减少,贫血较明显,血沉增快。
二.粪便检查少数患者可查获溶组织阿米巴。 
三.肝功能检查碱性磷酸酶增高最常见,胆固醇和白蛋白大多降低,其它各项指标基本正常。
四.血清学检查同阿米巴肠病,抗体阳性率可达90%以上。阴性者基本上可排除本病。 
五.肝脏显影超声波探查无创伤,准确方便,成为诊断肝脓肿的基本方法。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平段,并或作穿刺或手术引流定位,反复探查可观察脓腔的进展情况。B型超声显像敏感性高,但与其它液性病灶鉴别较困难,需作动态观察。 
六.CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、核磁共振均可显示肝内占位性病变,对阿米巴肝病和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助,其中CT尤为方便可靠,有条件者可加选用。
七.X线检查常见右侧膈肌抬高,运动受限,胸膜反应或积液,肺底有云雾状阴影等。左叶肝脓肿时胃肠道钡餐透视可见胃小弯受压或十二指肠移位,侧位片见右肋前内侧隆起致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液-气影,颇具特征性。

诊断

发病前曾有痢疾或腹泻史,然后有发热、肝痛、肝大,大便找到阿米巴滋养体,超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位,再加上穿刺得典型的巧克力样脓液,则可诊断。 阿米巴肠病常并发阿米巴肝脓肿,国内临床资料约占1.8~20%,亦有高达67%者,国外尸检材料为10~59%。近年由于有效的药物与必要时加用准确超声导引下抽脓,病情已不难控制。 起病较缓慢,病情较长,可有高热,不规则发热,盗汗。

治疗

1、非手术治疗首先应考虑非手术治疗,以抗阿米巴药治疗和反S穿刺吸脓以及支持疗法为主。由 于本病病程较长,全身情况较差,常有贫血和营养不良,应给予髙碳水化合物、髙蛋白、高维生素和低脂肪饮食,有严重贫血或水肿者,需多次输血浆和新鲜全血。 
常用的抗阿米巴药为甲硝唑、氯喹和依米丁。甲硝唑对肠道阿米巴病和肠外阿米巴原虫有较强的杀灭 作用,对阿米巴性肝炎和肝脓肿均有效。该药毒性小,疗效高,对孕妇、儿童及体弱者均适用。成人每次 口服0.4〜0.8g,每闩3次,7〜10日为一疗程。儿童每日50mg/kg,分3次服,连服7日。国内报道有效率为96%。服药期间应禁止饮酒,偶有恶心、腹痛、皮炎、头昏及心慌,不需特殊处理,停药后即可消 失。氣喹对阿米巴滋养体有杀灭作用,口服后肝内浓度较高,排泄也慢,毒性小,疗效高。常用量为成人 每次口服〇.5g,每日2次,连用2日后改为0.25g,每日2次,14〜20日为一疗程。偶有胃肠道反应、头 昏、皮肤瘙痒等。依米丁对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用,成人每日0.06g,肌注,连续6 ~ 10日为一 疗程,总剂量不超过0.6g。本品毒性大,可引起心肌损害,血压下降,心律失常等。故在应用此药期间, 每日需测量血压,如发现血压下降,应停止用药。由于该药毒性大,目前多用甲硝唑或氣喹。 对脓肿较大或病情较重者,应在抗阿米巴药治疗下行肝穿刺吸脓。穿刺点应视脓肿部位 而定。一般在超声定位引导下,离脓腔最近处刺入。需注意避免穿过胸腔,并应严格无菌操作。在局部麻 醉后用14~16号粗穿刺针,边穿边吸,待针进入脓腔内,尽童将脓液吸净,术后病人应卧床休息;随后 按脓液积聚的快慢,隔2〜5日吸脓1次,至脓液转稀薄,且不易吸得,超声波检査脓腔很小,体温下降 至正常为止。如合并有细菌感染,穿刺吸脓后,可于脓腔内置管引流并注入抗生素。 
2、手术治疗常用方法有三种:
(1) 闭式引流术:对病情较重、脓腔较大、积脓较多者,或对位于右半肝表浅部位的较大脓肿,或 虽然多次穿刺吸脓而脓液不减少者,可在抗阿米巴药治疗的同时进行闭式引流术。应在严格无菌条件下操 作,选择脓肿距体表最近处,采用套管式穿刺针,施行闭式引流术。注意置人塑料管应妥善固定,以防滑脱。 
(2) 切开引流:阿米巴性肝脓肿切开引流后,会引起继发细菌感染,增加病死率,过去采用此法, 病死率曾髙达50%左右。改用抗阿米巴药及穿刺吸脓治疗后,病死率降低到5%左右。但在下列情况下, 仍应考虑手术切开引流:
①经抗阿米巴药治疗及穿刺排脓后高热不退者;
②胺肿伴有继发细菌感染,经综 合治疗不能控制者;
③胺肿穿破人胸腔或腹腔,并发脓胸及腹膜炎者;
④左外叶肝脓肿,穿刺容易损伤腹 腔脏器或污染腹腔者;
⑤脓肿位置较深,不易穿刺吸脓者。在切开排脓后,应放置多孔乳胶管或双套管持 续负压吸引。 
(3) 肝叶切除术:对慢性厚壁脓肿,切开引流腔壁不易塌陷,而药物治疗效果不佳者;或脓肿切开 引流后形成难以治愈的残留死腔或窦道者,可行肝叶切除术。 

预后

阿米巴性肝脓肿如及时治疗,预后较好。国内报道,抗阿米巴药治疗加穿刺抽脓者病死率为7.1%, 但如并发细菌感染或脓肿穿破则病死率成倍增加。

预防

阿米巴性肝脓肿是可以预防的,主要是防止阿米巴痢疾感染。应严格粪便管理,讲究卫生,对阿米巴痢疾进行及时而彻底的治疗。即使发生阿米巴性肝炎,如能 及时抗阿米巴药物治疗,也可以防止肝脓肿的形成。

健康问答

  • 阿米巴肝脓肿属于哪种炎症?
    医生头像
    曾重 主治医师 随州市中医医院 - 泌尿外科
    阿米巴是一种原虫寄生在肝脏造成的。

参考资料

吴孟超 吴在德.《黄家驷外科学》第七版.人民卫生出版社.1688-1691.

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创建者:曾重

随州市中医医院 泌尿外科

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最近更新:2017年12月25日 11:20

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