下肢淋巴水肿
下肢淋巴水肿是慢性进展性疾病，由下肢淋巴循环障碍及富含蛋白质的组织间液持续积聚引起的疾病。
疾病知识
症状
先天性下肢淋巴水肿以男性多见，常为双下肢同时受累；早发性则女性多见，单侧下肢发病，通常不超越膝平面；迟发性，半数病人发病前有感染或创伤史。主要临床表现:
①水肿：自肢体远端向近侧扩展的慢性进展性无痛性水肿，可累及生殖器及内脏。
②皮肤改变；色泽 微红，皮温略高；皮肤日益增厚，苔藓状或橘皮样变;疣状增生;后期呈“象皮腿'。
③继发感染： 多数为3型溶血性链球菌感染引起蜂窝织炎或淋巴管炎，出现局部红肿热痛及全身感染症状。
④溃疡：轻微皮肤损伤后出现难以愈合的溃疡。
⑤恶变:少数病例可恶变成淋巴管肉瘤。
病因
下肢淋巴水肿可按病因学、遗传学及病发时间加以分类。目前较为常用的是将淋巴水肿分为两类。
1.原发性淋巴水肿
①先天性：1岁前即起病，有家族史的称Milroy病;
②早发性： 于1~35岁间发病，有家族史者称Meige病;
③迟发性:35岁后发病。发病原因至今尚未明确，可 能与淋巴管纤维性阻塞、扩张及收缩排空功能障碍有关。
2.继发性淋巴水肿常见原因有：淋巴结切除术,放疗后纤维化，肿瘤浸润淋巴结或肿瘤细 胞阻塞淋巴管及炎症后纤维化等。乳腺癌作腋窝淋巴结广泛切除术、术后腋窝与胸部放疗造成 的淋巴系统损害，前列腺癌及盆腔脏器肿瘤致使淋巴管（结）浸润或阻塞，反复发作的感染（P型溶血性链球菌，少数为葡萄球菌）引起的淋巴管纤维性阻塞,是造成上肢或下肢淋巴水肿的常见原因。丝虫病流行地区与结核病高发区，仍是淋巴水肿的重要病因。
检查
下肢淋巴核素扫描显像，核素标记的胶体如9%、19、11、1311标记的人血清白蛋白，皮下注人后，应被淋巴系统吸收，循淋巴管向近侧回流，利用相机追踪摄取淋巴显像。如果出现积 聚在注射部位、淋巴管与淋巴结显影缓慢或不显影、淋巴管扩大、由淋巴管向皮肤逆流等征象可以作为病因及定位诊断的依据。CT与MRI:患肢的皮下组织呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可 能发现与淋巴水肿相关的其他病变。淋巴造影：有直接法和间接法：直接法是从趾蹼皮下注 入亚甲蓝使淋巴管显示，经皮肤浅表切口暴露后直接穿刺注入含碘造影剂；间接法是在水肿区 皮内注入可吸收造影剂，然后摄片。
诊断
根据病史及体检不难作出临床诊断。原发性淋巴水肿以慢性进展性无痛性 肢体水肿为特点，依据发病年龄及是否有家族史可予分类;继发性淋巴水肿都有起病原因；晚期 病例出现“象皮腿' 进一步检查的目的是确定淋巴阻塞的类型、部位及原因，主要方法:
①淋巴核素扫描显像，核素标记的胶体如9%、19、11、1311标记的人血清白蛋白，皮下注人后，应被淋巴系统吸收，循淋巴管向近侧回流，利用7相机追踪摄取淋巴显像。如果出现积聚在注射部位、淋巴管与淋巴结显影缓慢或不显影、淋巴管扩大、由淋巴管向皮肤逆流等征象，
第四十五章周围血管与淋巴管疾病可以作为病因及定位诊断的依据。
②CT与MRI:患肢的皮下组织呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。
③淋巴造影：有直接法和间接法：直接法是从趾蹼皮下注入亚甲蓝使淋巴管显示，经皮肤浅表切口暴露后直接穿刺注入含碘造影剂；间接法是在水肿区皮内注入可吸收造影剂，然后摄片。
治疗
1.非手术治疗
①抬高患肢，护理局部皮肤及避免外伤，适当选用利尿剂，穿着具有压力梯度的弹性长袜。
②利用套筒式气体加压装置包裹患肢，自水肿肢体远侧向近侧程序加压，促进淋巴回流。
③手法按摩疗法：自水肿的近心端开始，经轻柔手法按摩水肿消退后，顺序向远侧扩展按摩范围。
④供绑压迫疗法:利用电辐射热治疗机（60 ~80t)的热效应，促进淋巴回流与淋巴管再生和复通。治疗后用弹性绷带加压包扎。
2.手术治疗
①切除纤维化皮下组织后植皮术。当皮肤及皮下组织已发生不可逆改变后， 切除深筋膜浅面的全部皮下组织，减少肢体皮下组织容积。然后取正常皮肤，或切下的病变皮 肤修剪后进行植皮。病变范围广泛者，应作分期手术。
②重建淋巴循环，应用显微手术技术作 淋巴管-静脉吻合术、淋巴结-静脉吻合术，或取用正常淋巴管、静脉，直接植人或旁路移植，重建淋巴回流通路。
③带蒂组织移植术，如大网膜、去表皮组织，移植至患肢深筋膜浅面，建立侧支回流通路。
预后
手术后一般预后良好，症状减轻。
预防
做好灭蚊及丝虫病的防治工作，出现水肿及时就医。
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