妊娠合并原发性高血压
孕妇在怀孕前或妊娠20周以前 血压≥18.7/12kPa(140/90mmHg)者称为妊娠合并原发性高血压。
疾病知识
症状
发生于妊娠20周前反复测量血压在18.7/12kPa(140/90mmHg)以上，或在妊娠前即确诊患有高血压，考虑妊娠合并原发性高血压可能性大。约59％患者有家族史。多数患者无明显症状，最常见的症状有头痛、头昏、心悸、胸闷、烦躁及易疲劳等，
其他的临床表现主要与有无器官损伤有关，特别是心、脑、肾等器官。
病因
原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。高血压是遗传易感性与环境因素相互作用的结果，一般认为遗传因素占40％，环境因素约占60％。
1．遗传因素
高血压具有明显的家族聚集性，父母均有高血压，
子女的发病概率高达46％，约有60％的高血压患者可询问到有高血压家族史。
2．环境因素
不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关。摄盐越多，血压水平与患病率越高，钾摄人量与血压呈负相关。高蛋白摄人属于升压因素。城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪音环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。
检查
1．肾功能及尿液检查
早期高血压肾功能未受到影响，当肾实质受损到一定程度，尿素氮和肌酐升高，当肌酐>265.2μmol／L或
尿素氮>10.71mmol／L时，对妊娠有很大危险性，内生肌酐廓清率也明显低于正常。轻度高血压时，尿常规无异常发现，当高血压影响肾功能时，孕中晚期可出现明显蛋白尿、高血压，心力衰竭时可出现血尿、蛋白尿和管型尿。
2．胸部X线检查
可见主动脉迁曲延长，升部、弓部或降部扩张。
当高血压性心脏病时有左室增大，在左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时，左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时见肺门明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。
3．心电图
左心室肥厚时，心电图显示左心室肥大或兼有损伤。由于左心室顺应性下降，左房舒张期负荷增加，心电图可出现P波增宽，切凹。可有心律失常如室性早搏、心房颤动等。
4．超声心动图
高血压病时左心室肥大，呈对称性，高血压无左室肥厚者，收缩功能多在正常范围内，轻型和临界高血压可有收缩力超过正常的表现。出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左室、左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。
5．眼底检查：
高血压时，视网膜及其血管常可发生病变，称高血压性视网膜病变。
诊断
1、凡妊娠前或妊娠20周前血压持续高于140/90mmHg
(18.7/12kPa)。
2、除外妊娠滋养细胞疾病后，20周前即发现高血压。
3、产后很长时间的高血压持续存在。即可诊断妊娠合并高血压。但是，有慢性血管病的妇女，20周时来就诊，血压可能正常，在妊娠晚期，血压又恢复到以前的高血压水平。所以，应追问有无高血压家族史，以往血压情况。必须避免因精神、情绪、活动等因素引起
暂时性血压升高而误诊为早期高血压。此外，可参考尿常规、心脏X
线检查、心电图、超声心动图、眼底检查及血浆肾素活性测定等协助诊断。
治疗
妊娠前重度原发性高血压患者，或曾出现过心功能衰竭，应在早
孕时终止妊娠。妊娠期继续妊娠者，在高危门诊随访。
1．一般处理
(1)劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，晚上睡眠10～12h，中午休息1～2h，避免和消除紧张情绪，适当使用少量安定剂(如地西泮
2.5mg，口服)。避免过度的脑力和体力负荷。对中、重度高血压患
者或已有靶器官损害表现高血压患者，应避免竞技性运动，特别是等
长运动。
(2)减少钠盐摄入(氯化钠限制在1.5～3.0g／d)、饮食中维持足够的钾、钙和镁摄入。
(3)控制体重，肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常，对肥胖的中、重度高血压患者，可同时行减轻体重和降压药物治疗。
(4)控制动脉硬化的其他危险因素，如吸烟、血脂增高等。
2．降压治疗
目前WHO／ISH推荐的抗高血压药有6种，即利尿剂、β受体阻
断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗
剂和α受体阻断剂。
降压药物治疗对于妊娠合并原发性高血压的女性，由于其本身的特殊性，要考虑孕妇及胎儿的安全，有些降压药物在孕期是禁忌
的。利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重；血管紧张素转换酶抑制剂可能引起胎儿发育迟缓，羊水过少或新生儿肾功能衰竭，亦可能引起胎儿畸形；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也有类似于血管紧张
素转换酶抑制剂副作用；长期使用a受体阻滞剂，有引起胎儿生长迟
缓的可能；钙拮抗剂应用于妊娠期尚有争议。妊娠期使用安全的有以下药物。
(1)肼屈嗪(hydralazine apresoline)：作用于血管舒缩中枢，降低血管紧张度，可直接作用于小动脉平滑肌，使动脉扩张而降低，同时可增加心排出量，增加脑、肾、子宫、胎盘壁的血流量。剂量10～25mg，每日三次，口服。针剂12.5～25mg，加入5％GS，250～500ml中静滴，控制血压不低于舒张压90mmHg。
(2)硝苯地平(nifedipine)：又称心痛定，为钙离子慢通道拮抗剂，可抑制平滑肌收缩，使全身血管扩张，血压下降。剂量5～
10mg，每天3次，口服。
(3)可乐定(clonidine)：为中枢α受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，降低交感神经活性，随外周血管阻力降低而降低。对外周血
管α受体也有激动作用，由此引起负反馈，使末梢释放的去甲肾上腺素减少，起到降低作用。口服后半小时起效，Tmax为2～3小时。
剂量：初始剂量0.075mg，每日三次，按需要隔3～4天增加0.075～
0.1mg，维持剂量：每次0.1～0.2mg，每日2～4次。对危重高血压
静滴0.15～0.3mg，加5％GS液250ml，长期用药，须同用利尿剂，
以免水钠潴留，不能突然停药，宜缓慢减量。
3．利尿剂治疗
(1)呋塞米(速尿)(furusemide)：
①为强利尿药，主要抑制肾小管髓质部，对Na+、Cl-的重吸收，对髓袢升支的皮质部也有作用；
②
能增加肾血流量，通过扩张肾血管，达到增加肾血流量，调整肾血流分布，可阻断肾小管对钙、镁离子的重吸收。剂量：口服每日20～40mg，分1～2次服用。静注，每次20～40mg，必要时可加量到100～200mg，必须放入5％GS40～50ml中静滴，以防听力障碍发生。
(2)甘露醇：为渗透性利尿剂，注人体内后经肾小球滤过，极少由肾小管重吸收。甘露醇颗粒在尿中排出时带走大量水分，产生渗透
性利尿，对重度高血压伴有肾功能不全、少尿、无尿或有脑水肿需降低颅内压时有一定疗效。用法：20％甘露醇250m1快速静滴，15～20分钟内滴完，但禁用于心力衰竭及肺水肿者。
4．产科处理
(1)加强对母儿的监护，注意血压变化，每天至少测量血压2次；
注意体重变化，每周测体重1次。定期血、尿常规及肝、肾功能检查及胎儿B超监护，B超生物物理评分，孕32周后做NST以及多普勒脐血流测定。
(2)终止妊娠的时间：轻度原发性高血压孕妇，妊娠可达足月；重度原发性高血压或合并中、重度妊高征者，孕37周时应考虑终止妊
娠；严重高血压，或合并重度妊高征经治疗无好转，于孕32～34周时
应考虑终止妊娠。
(3)终止妊娠的方法：
①轻、中度原发性高血压患者，无其他合并症，妊娠足月，宫颈已成熟者可经阴道分娩；需引产终止妊娠者可人工破膜，静脉滴注缩宫素，经阴道分娩；在分娩过程中，应加强监护，
如血压明显升高或有胎儿窘迫，应放松剖宫产指征。
②严重原发性高血压患者，有明显动脉硬化或肾功能减退者，不宜经阴道分娩，选择剖宫产较为安全。
(4)产后仍应加强监护，注意产妇反应以及血压变化。为保证产妇休息与睡眠，高血压病情较重者产后不宜哺乳。
预后
妊娠合并原发性高血压病而血压于孕中期下降者，或血压低于
21.2/13.3kPa(160／100mmHg)者，胎儿成活率高；若血压高于21.2／13.3kPa(160/100mmHg)，胎儿死亡率明显上升。患有原发性高血压病的孕妇中，约有10％-20％在孕后期并发妊娠高血压综合征。基础血压>24/14.6kPa(180/110mmHg)，胎儿死亡率达23％；如又附加妊娠高血压综合征，则胎儿死亡率高达41.3％。
妊娠高血压综合征出现越早，胎儿预后越差，于32孕周前即并发妊娠高血压综合征者，75％发生胎死宫内。此外，在原发性高血压病基础上发生妊娠高血压综合征者，胎盘早期剥离的发生率为2％，较单纯并发妊娠高血压综合征者高。
预防
1、孕妇要避免过度劳累，生活要有规律。从妊娠7个月起，不要做过于
沉重的工作和剧烈的运动，感到身体疲劳时要马上休息。
2、宜保持愉快的心情，胸怀宽广，
遇事不怒，经常保持心平气和，乐观而豁达，不暴怒、不发脾气、尽量避免情绪低落。
3、睡眠时间要充足。每天睡眠至少在8小时以上，中午也应适当休息半小时到1小时。
4、不要长时间看电视和泡澡、游泳，要进行适量的体育运动，以增强抗病力。
健康问答
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该病与妊高症如何鉴别？
妊高征：由于妊娠合并原发性高血压时，患者约30％并发妊高征，故与妊高征有时很难做出区别。妊高征往往发生孕20周以后，常伴较早出现双下...肢浮肿及血压升高；常伴不同程度的蛋白尿，一般无管型；眼底多数有动脉痉挛性改变；动静脉比值可由正常2：3改变为1：2或1：4；眼底动脉周围常有絮状渗出，甚至视网膜水肿、视网膜剥离、眼底出血及失眠；产后3～6周血压恢复到正常。原发性高血压患者一般年龄较大，35～40岁多见，孕前已有高血压，或早期妊娠出现血压增高，常有高血压家族史，产后3个月血压仍然不降，尿检无蛋白尿，肾功能无异常，眼底检查以动脉硬化为主，严重者尿常规可查见管型。下拉查看详情
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