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痛风性关节炎

痛风性关节炎是一种单钠尿酸盐(monosodium urate,MSU)沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属于代谢性风湿病范畴。
别名: 尿酸性关节炎   痛风  
英文名: goutyarthritis
发病部位: 关节   第一跖趾关节脱位  
多发人群: 中年男性  
治疗手段: 药物治疗 手术
并发疾病: 痛风性肾病  
是否遗传: 不确定
是否传染:

疾病知识

症状

1.急性发作期
发作前可无先兆,典型发作者常于深夜被关节痛惊醒,疼痛进行性加剧,在12 h左右达到高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功 能受限。多于数天或2周内自行缓解,恢复正常。首次发作多侵犯单关节,50%以上发生在第一跖趾关节,在以后的病程中,90%患者累及该部位。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。 部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状,可伴有白细胞升高、红细胞沉降率(ESR)增快。
2.间歇发作期
急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状,有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。多数患者在初次发作后1—2年 内复发,随着病情的进展,发作次数逐渐增多,症状持续时间 延长,无症状间歇期缩短,甚至症状不能完全缓解,且受累关 节逐渐增多。从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展,出 现指、腕、肘等关节受累,少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁 或脊柱关节,也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位,症状和体征渐趋不典型。
3.慢性痛风石病变期
皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症未获满意控制,体内尿酸池明显扩大,大量MSU晶体沉 积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮 下痛风石发生的典型部位是耳廓,也常见于反复发作的关节 周围,以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物,皮肤表面菲薄,破溃后排出白色粉状或 糊状物,经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围 组织纤维化、继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、 压痛、畸形、功能障碍。慢性期症状相对缓和,但也可有急性发 作。

病因

原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病。具有一定 的家族易感性,但除l%左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起 外.绝大多数病因未明。继发性痛风发生在其他疾病(如肾脏 病、血液病等)过程中,或由服用某些药物。肿瘤放射治疗、化 学治疗等多种原}l{引起。

检查

1.血尿酸的测定:以尿酸酶法应用最广。流行病学研究显 示成年男性血尿酸值约为35。70 mg/L(1 rag/L=5.945 p。mol/L)。 女性约为25—60 mg/L.绝经期后接近男性 
2.尿尿酸的测定:多采用尿酸酶法检测。低嘌呤饮食5 d 后,24 h尿尿酸排泄量>600 mg为尿酸生成过多型(约占 10%);<600 mg提示尿酸排泄减少型(约占90%),但不能除 外同时存在两方面缺陷的情况。
3.尿酸盐检查:偏振光显微镜下表现为2~20um强的负 性双折光的针状或杆状的MSU晶体。急性发作期关节滑液中 可见白细胞内、外的这种品体;在痛风石的抽吸物中,也可发 现同样晶体;在发作间歇期.曾受累关节的滑液中也有较高 的阳性发现率。普通显微镜也可用来观察,但效果较差。
4.影像学检查:急性发作期仅见受累关节周嗣非对称性软组织肿胀;反复发作的间歇期出现一些不典型的放射学改变;慢性痛风石病变期可见MSU晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏,出现偏心性圆形或卵圆形囊性变,甚至呈虫噬样、 穿凿样缺损,边界较清,相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。 重者可使关节面破坏,造成关节半脱位或脱位,甚至病理性骨折;也可破坏软骨,出现关节问隙狭窄以及继发退行性改变、局部骨质疏松等。
5.超声检查:受累关节的超声检杳可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等。对临床表现不典型的痛风疑似患者.可考虑使用超声检查受累关节及周围肌键与软组织以辅助诊断。 超声在痛风患者中较敏感发现尿酸盐沉积征象,可作为影像学筛杳手段之一,尤其是超声检杳关节肿胀患者有双轨征时,可有效辅助诊断痛风。

诊断

2016版中国痛风诊疗指南建议使用2015年欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会的痛风诊断标准:
该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、 疼痛或压痛的痛风疑似患者,对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸结晶者,可直接诊断痛风。该标准句含3 个方面,8个条目,共计23分,当得分>8分,可诊断痛风。

治疗

痛风治疗的目标:
①迅速有效地缓解和消除急性发作症状; 
②预防急性关节炎复发; 
③纠正高尿酸血症,促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解,并防止新的晶体形成,从而逆转和治愈痛风; 
④治疗其他伴发的相关疾病。
痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗2方面。必要时可选择剔除痛风石,对残毁关节进行矫形等手术治疗,以提高生活质量。
在非药物治疗方面,患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础。
①避免高嘌呤饮食:动物内脏(尤其是脑、肝、肾),海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高;鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤;各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少,而且蔬菜水果等属于碱性食物,应多进食。
②对于肥胖者,建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量,以保持理想体重。 
③严格戒饮各种酒类,尤其是啤酒。 
④每日饮水应在2000 ml以上,以保持尿量。
药物治疗应按照临床分期进行,并遵循个体化原则。 在急性发作期治疗时,以下3类药物均应及早(24h以内)、足量使用,见效后逐渐减停。急性发作期不开始进行降尿酸治疗,已服用降尿酸药物者发作时不需停用,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性发作。 
1、非甾体抗炎药(NSAIDs):各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状,现已成为一线用药。
2、秋水仙碱:是有效治疗急性发作的传统药物,建议单独使用低剂量秋水仙碱。低剂量(如0.5 mg,每日2次),因此在开始用药第1天,可合用NSAIDs。 
3、糖皮质激素:治疗急性痛风有明显的疗效。单用糖皮质激素30 mg/d,3 d,安全性能好。为避免停药后症状“反跳”,停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。
在开始使用降尿酸药物同时,服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月,以起到预防急性关节炎复发的作用。  降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成,帮助痛风石溶解将患者而尿酸水平控制 在360 umol/L(6 mg/dl)以下,有助干缓解症状,控制病情.抑制尿酸生成的药物.建议使用别嘌醇或非布司他,促进尿酸排泄的药物建议使用苯溴马隆。

预后

痛风的病因和发病机制较为清楚。诊断并不困难。预防和治疗有效,因此预后相对良好。如果及早诊断并进行规范治疗,大多数痛风患者可正常工作生活。慢性期病变经过治疗有一定的可逆性,皮下痛风石可缩小或消失,关节症状和功能可获改善,相关的肾脏病变也可减轻、好转。患者起病年龄小、有阳性家族史、血尿酸显著升高、痛风频发,提示预后较差。伴发高血压、糖尿病或其他肾病者,肾功能不全的风险增加,甚至危及生命

预防

患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是预防痛风的基础。 
1.减少高嘌呤饮食:动物内脏(尤其是脑、肝、肾),海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高;鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤;各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少,而且蔬菜水果等属于碱性食物,应多进食。 
2.对于肥胖者,建议控制体重。 但要防止剧烈运动与受凉。
3.严格戒饮各种酒类,尤其是啤酒。 
4.每日饮水应在2000 ml以上,以保持尿量,减少果糖的饮料摄入。
5.规律运动与作息,戒烟戒酒。

健康问答

  • 痛风患者尿酸的控制目标与监测频率?
    医生头像
    陈添 副主任医师 乐清市人民医院 - 内分泌内科
    控制目标:血尿酸<360μmol/L,有痛风石者血尿酸<300μmol/L。开始降尿酸或调整用药期间,一般每2~5周测定一次血尿酸,...血尿酸达标后至少每6个月测定一次。下拉查看详情

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创建者:陈添

乐清市人民医院 内分泌内科

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最近更新:2019年06月28日 17:16

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