胆囊病变
胆囊病变主要是指发生于胆囊的器质性疾病的总称，目前临床上多见的有胆囊结石伴胆囊炎、胆囊肿瘤性病变，包括胆囊息肉和胆囊恶性肿瘤。近年来，胆囊癌的发病有所上升，但发现大多数已至中晚期，疾病预后较差。
疾病知识
症状
一、胆囊结石伴胆囊炎的症状：
1.腹痛
腹痛是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关。患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。 急性发作可有胆绞痛的表现，突发性右上腹持续性疼痛、阵发性加重、向肩背部放散，伴恶心、呕吐等。右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。
2.消化不良
消化不良是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。
3.黄疸
1）部分引起黄疸，较轻
2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；
4.胆囊高积液
胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。有时可触及肿大的胆囊
5.无症状胆囊结石
随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。
6.胆囊内结石
一般不产生胆绞痛的症状，称为静止性结石，可有右上腹隐痛、反酸、嗳气、腹胀等消化不良的症状，在摄取油腻食物后明显，如伴有感染时可有急性胆囊炎的症状。 可无阳性体征，少数结石过大时可触及胆囊。
7.Mirizzi综合征
Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
二、胆囊息肉的临床症状：
病人绝大多数无临床症状，且胆囊功能良好。此类病人应予定期BUS随访(3～6个月)。若出现明显症状或PLG迅速增大时才考虑手术。如届时胆囊功能良好，可作经皮胆囊镜息肉摘除。此类息肉往往＜10mm(82%)，以多发性为主(75%)。外观呈桑葚状，蒂细如线，质脆易落，因而很易摘除。如胆囊功能不良，则可作腹腔镜胆囊切除(LC)。 良性非胆固醇性PLG占35%，包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。其中炎症性息肉虽无恶变报道，但与胆囊炎症相伴，多数有临床症状。其余类型则均有恶变可能。因此，一经查获宜及时手术切除，以明确病理性质。
三、胆囊癌的临床症状：
胆囊癌的临床表现多不典型，主要可包括如下症状：
1.右上腹疼痛：由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似。开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
2.消化道症状：消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳差。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。
3.黄疸：在病程晚期出现。癌组织侵犯胆管引起黄疸。
4.右上腹肿块：是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大；或肿瘤本身增大形成相应包块。
5.晚期可出现消瘦、发热、乏力甚至出现恶病质。
病因
1.胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。
2.胆囊息肉样病变的病因尚不清楚，但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系，其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变，胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果，有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症，甚或两者都有关。
3.胆囊癌的确切病因尚不明确，主要与以下因素有关：
1)胆囊结石：胆囊结石与胆囊癌关系密切，是最常见的危险因素。胆囊结石患者的胆囊癌发生率比无结石者高7倍。国内研究显示20%～86. 6%的胆囊癌患者合并有胆囊结石，国外报道则高达54.3%～100%。
2)胆囊炎：胆囊炎促发癌变多是经过胆囊黏膜的逐级增生而发生的。
3)胆囊良性肿瘤：胆囊腺瘤和腺肌增生症与胆囊癌的关系最为密切，是较为公认的胆囊癌癌前病变。
4)胆囊造痿、先天性胆管扩张、胰胆管合流异常均与胆囊癌发生有密切关系。研究表明，胰胆管合流异常者，胆囊癌的发生率关25%，正常汇合者，胆囊癌发生率为1.9%。
5)其他因素：有报道肠道的慢性炎症性疾病、胆囊慢性伤寒杆菌感染、Mirizzi综合征等与胆囊癌的发生相关。
检查
根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石，有10%～15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别；彩超发现胆囊内不随体位变动而移位的病变时，多提示为胆囊占位性病变，进一步行CT、MRI等检查可明确诊断。其中CT对于胆囊癌的影像改变可分三种类型：
（1）壁厚型
胆囊壁局限或弥漫不规则增厚；
（2）结节型
乳头状结节从胆囊壁突入胆囊腔存在；
（3）实变型
因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示；MRCP检查可排除和鉴别胆道等其他疾病。胆囊收缩功能检查常常用来评估胆囊功能情况，为治疗方式的选择提供相关依据。
诊断
一般来讲，结合病史、临床表现及辅助检查结果，诊断胆囊结石、胆囊息肉及胆囊癌比较容易，但针对部分胆囊息肉、胆囊癌的不典型表现者，临床上早期诊断比较困难，往往由术后的病理检查取得最终的诊断结果。
治疗
一、腹腔镜胆囊切除治疗 比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：
1.结石直径≥3cm；
2.合并需要开腹的手术；
3.伴有胆囊息肉>1cm；
4.胆囊壁增厚；
5.胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
6.儿童胆囊结石；
7.合并糖尿病；
8.有心肺功能障碍；
9.边远或交通不发达地区、野外工作人员；
10.发现胆囊结石10年以上。
二、腹腔镜下胆囊切开取石术 有下列情况应考虑行保胆取石治疗：
1.B超均显示胆囊结石（数量单发，1.0cm≤直径≤2.0cm）；
2.胆囊收缩功能≥70%；胆囊壁厚度≤3mm；
3.MRCP提示胆总管无异常；
4.近五年内无腹部手术史者或者其他重大手术史；
5.无其他脏器器官严重疾患或者其他精神疾患；
6.无难以纠正的凝血功能障碍者；
7.充分理解结石复发风险。
三、针对胆囊息肉临床上主要采取腹腔镜下胆囊切除手术治疗方案。
四、根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。对于胆囊及邻近脏器癌灶及区域性转移淋巴结可清楚，剩余肝脏功能可代偿且其脉管系统完整性可保留或可重建，且手术创伤患者可耐受者可进行胆囊癌根治手术；而姑息性手术仅适用于解除胆道或消化道梗阻。
五、化疗及放疗：对于≥T2期，R1切除或淋巴结阳性的胆囊癌患者，术后予以化疗及放疗可改善总体生存率。研究证实，放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生存率。对于无法手术的患者，化疗可改善整体生存率；而放疗仅能缓解疼痛症状，对生存率无显著影响。
预后
胆囊良性病变预后好。
胆囊癌总体预后较差，患者5年总生存率仅为5%。胆囊癌的预后很差，总的5年生存率不足5%。主要与该肿瘤的恶性程度高，转移、扩散较早，早期确诊率和手术切除率均很低有关。预防
1）一日三餐，按时进餐。
2）早吃好，中吃饱，晚吃少。
3）荤素搭配，不吃或少吃胆固醇含量高的食物。
4）要养成良好的生活习惯，勤饮水，每天饮水至少2500ml，有利于稀释胆汁、促排。
5）积极体育锻炼：脂高营养的饮食，车来车去、久坐不动的工作方式，导致胆固醇过多、排流不畅淤积成疾。被浓缩的胆汁长期沉积便形成了胆结石 ，沉积在胆囊内便是胆囊结石，沉积在胆管内便是胆管结石。勤于锻炼、适当运动，能对胆汁起到促排作用。
健康问答
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胆囊息肉、胆囊癌与影像学检查下其直径有无规律性？手术方案如何界定？
单发、＞10mm、广基或蒂粗大、病变增长、年龄＞50岁、合并结石。但也强调对＜10mm不能放松警惕，必须定期随访。Kubota对胆囊...息肉采用3种不同的胆囊切除术，即在胆囊结缔组织层中剥离的单纯胆囊切除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术与加作胆囊床部分肝组织的扩大胆囊切除术。根据术前判断的胆囊息肉性质加以选择。就癌肿而言，＜18mm者仍有早期癌的可能，仍可经腹腔镜作全厚胆囊切除术。若术后病理证实已浸润至浆膜下，则可作二次探查术。但若直径＞18mm，即有晚期癌的可能性，应直接开腹作扩大的胆囊切除，甚至加作广泛的淋巴结清扫。下拉查看详情
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