【摘要】
目的 通过与常规腹腔镜胆囊切除术(LC)比较，以评估迷你腹腔镜胆囊切除术（MLC）临床应用的优越性。
方法 迷你腹腔镜胆囊切除术（MLC）采用脐孔10mm、剑突下5mm、右肋缘下2mm三孔法，而常规腹腔镜胆囊切除为脐孔10mm、剑突下10mm，右肋缘下2个5mm四孔法。2004年7月至2005年7月行腹腔镜胆囊切除936例，男349例，女587例胆囊病变病人进行研究。
结果 与LC组相比MLC组在进食时间，镇痛剂应用时间，应用剂量，切口疼痛时间，术后住院时间，美学满意度上均具有显著性差别，而在手术时间，术中出血量，胆囊破裂有无，腹腔冲洗有无，引流管放置，手术中转及引流管拔管时间上均无显著性差别。
结论 本术式与传统腹腔镜胆囊手术相比有更好的临床实用价值。上海东方医院胆石病专科胡海
【关键词】 微创腹腔镜 胆囊切除 腹腔镜
The difference between microlaparoscopic cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy Hu Hai , Suo Guangjun East Hospital of Tongji University ,Shanghai 200120,China
【Abstract】 Objective To investgate if microlaparoscopic cholecystectomy(MLC) is better than laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods The gallbladder patients from july 2004 to july 2005 of our hospital were randomizedly divided into MLC and LC groups. MLC with three ports: one 10-mm umbilical port, one 5-mm subxiphoid port, and one 2-mm port in the right subcostal position. LC with four ports: one 10-mm umbilical port, one 10-mm subxiphoid port, and two 5-mm port in the right subcostal position. results There were significant difference between the two groups in terms of resumption of food intake, the duration of analgesic requirement , analgesic consumption, the time of incision pain, postoperative stay and cosmetic results. Conclusions MLC is better than LC and more useful in clinical practice.
自1987年首次进行腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的经典术式。随着技术的不断成熟，器械的不断更新，寻求以最小的创伤达到最好的效果成为腔镜医生不断追求的目标。人们主要通过减小穿刺孔径大小[1,2]和减少穿刺孔数目[3]的方法进行尝试，然而对其临床效果及应用价值仍存在争议。我科在长期熟练进行传统腹腔镜胆囊切除的基础上，于2004年7月开展微创腹腔镜胆囊切除术，我们设计了既减小穿刺孔大小又减少穿刺孔数目的术式，并与以往传统4孔腹腔镜胆囊切除术式相比较，以期达到替代传统术式的目的。
1 临床资料与方法
1.1 般资料
自2004年7月至2005年7月本科行选择性腹腔镜胆囊切除术病人，不包括急性胆囊炎胆囊结石病人、伴发热、黄疸的病人，所有病人均经B超证实有症状性慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉。本组共936例，男349例，女587例。年龄14～88岁，平均52岁。其中微创腹腔镜胆囊切除术（MLC）组438例，男186例，女248例；传统腹腔镜胆囊切除术（LC）组498例，男163例，女339例。所有病人被随机分配行MLC和LC。两组病人在年龄、性别、发病特征上均具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有病人均采用全身麻醉，取头高左倾体位，气腹压力13mmHg。 LC组：分别于脐孔下缘、剑突下置入10mm Trocar, 于右肋缘下锁骨中线、腋前线置入5mm Trocar。术者站在左侧，一助位于术者对侧，二助扶镜位于术者同侧。经脐孔Trocar置入10mm 300腹腔镜，经剑突下Trocar置入操作器械，胆囊经剑突下切口取出。MLC组：于脐孔右侧缘置入10mTrocar，剑突下置入5mm Trocar，右肋缘下置入2mm Trocar。仅需术者和扶镜助手两人操作，均站在左侧。经脐孔Trocar置入10mm 300腹腔镜，经右肋缘下Troca置入2mm抓钳提起胆囊协助显露经剑突下Trocar置入操作器械，胆囊切下后经2mm抓钳自剑突下切口取出。
1.2.2 考核参数
术中参数包括手术时间，术中出血量，胆囊破裂有无，腹腔冲洗有无，引流管放置，手术中转；术后参数包括引流管拔管时间，进食时间，需应用镇痛剂时间，镇痛剂用量，切口疼痛时间，术后住院时间，美学满意度。手术时间为自第一个切口划皮至胆囊取出的时间，出血量为引流瓶内液体量减去冲洗液量（胆囊破裂者不计出血量），进食时间为自病人全麻清醒至想吃食物的时间，镇痛剂应用时间为自术后至最后一次使用镇痛剂的时间，镇痛剂用量为术后应用镇痛剂累加总量，切口疼痛时间为术后至切口疼痛消失的时间，美学满意度术后数码机摄片后第三者评定。
2 结果
MLC与LC手术结果各参数比较见附表。其中MLC组与LC组相比在手术时间，术中出血量，胆囊破裂有无，腹腔冲洗有无，引流管放置，手术中转及引流管拔管时间上均无显著性差别，而两组在进食时间，需应用镇痛剂时间，镇痛剂用量，切口疼痛时间，术后住院时间，美学满意度参数上相比具有显著性差别。
表 MLC与LC手术结果对比
参数MLC
n=438LC
n=498P 值
手术时间15.12±2.2312.43±1.15=
术中出血超5ml例数37(7.47%)41(8.23%)
术中破胆例数27（6.17%）40(8.00%)
腹腔冲洗例数35（8%）40（8.03%）
引流管放置15(3.4%)17(3.2%)
手术中转例数31（7.18%）33（6.23%）
次日进食例数415(94%)453(91%)<
镇痛剂应用例数12（2.95%）26（5.22%）<
术后住院时间(天)4.31±1.234.37±2.12<
戳孔总长度（mm）19±2.3125±1.25<
3 讨论
自1998年首次报道微创腹腔镜胆囊切除术后[4]，有关这方面术式的报道越来越多，人们选择微创的目的，无外乎在尽可能小的创伤的基础上，减少术后的疼痛，缩短住院时间并获得最佳的美学效果，而在其他方面优于或不逊于传统手术。然而通过已知的报道并没有取得一致的的结论。Huang等人通过对减少穿刺孔径大小的研究发现采用2mm的MLC技术手术时间比LC及5mm组延长，而在失血量、进食固体食物时间、住院时间及美学效果上均无显著性差别，术后疼痛仅剑突下穿刺孔在术后24小时时有差别，因此认为在没有进行长期外科实践的基础上MLC不宜广泛采用[2]。同样Leggett等通过一系列减少穿刺孔数目及大小的研究发现，当采用三孔法，并将Trocar由10mm换为5mm时，与四孔10mm传统LC相比在术后疼痛、镇痛剂用量及早期恢复活动方面均有显著性差别；然而当将穿刺孔进一步减为3mm时，与5mm组相比手术时间延长，术后镇痛剂应用时间、用量、术后不适及恢复时间方面均显著延长，唯一满足的是手术医生的美学效果追求[5]。
以上的研究方法我们认为均有偏颇，Huang的方法是在保持脐孔Trocar直径为10mm的前提下将其余的Trocar分别换成5mm、2mm，在处理胆囊管和胆囊动脉时需换用2mm的腹腔镜，因此操作时间延长，费用增高，三个操作器械均为2mm时由于器械力度及抓钳展开度有限因此增加手术难度。Leggett的方法是将三个Trocar均换成3mm，同样导致手术操作困难。我们在手术设计时在兼顾手术操作及美学效果的基础上，将它们有机结合起来，一、减少穿刺孔数目采用三孔法，二、考虑手术操作采用剑突下5mm穿刺孔、右肋缘下2mm穿刺孔，三、我们认为脐孔是一个天然而隐蔽的通道，在没有疝及肝硬化门脉高压的前提下充分扩大是安全的，因此我们仍采用脐孔10mmTroca置入腹腔镜。在手术时我们通常剑突下切口小于5mm尽量减少可视术痕，对于非急性炎症病人2mm抓钳很容易协助显露，胆囊切下后沿脐孔Trocar壁插入2mmTrocar置入2mm抓钳在腹腔镜引导下取出胆囊。为防止胆囊破裂或在操作过程中破裂污染腹腔，通常将胆囊先装入避孕套内再取出。我科实施MLC组的医生与施行LC组的医生均有4年以上腹腔镜手术经验，手术操作上不存在明显差别。通过以上方法采用MLC组与传统LC组相比在进食时间，需应用镇痛剂时间，镇痛剂用量，切口疼痛时间，术后住院时间，美学满意度参数上相比具有显著性差别。而在手术时间，术中出血等方面无显著性差别。
我们认为LC与开腹胆囊切除术相比是一革命性进步，它开拓了普外微创手术的新纪元，它促进人们不断探索新的术式。然而过分的追求，为微创而微创的做法可能适得其反。兼顾美观与微创的做法才是科学的。
【参考文献】
1.Sarli L, Iusco D, Gobbi S, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic cholecystectomy performed with mini-instruments. British Journal of Surgery 2003;90:1345-1348
2.Ming-Te Huang, Weu Wang, Po-Li Wei et al.Minilaparoscopic and laparoscopic cholecystectomy A comparative study. Arch surg 2003;138:1017-1023
3.P.-C. Lee, I.-R. Lai, S.-C. Yu Minilaparoscopic(needlescopic)cholecystectomyA study of 1,011 cases. Surg Endosc (2004) 18: 1480–1484
4. Gagner M, Garcia-Ruiz A. Technical aspects of minimally invasiveabdominalsurgery performed with needlescopic instruments. Surg Laparosc Endosc 1998;8:171-179
5. Leggett P L, Bissell C D, Churchman-Winn R, et al. Three-port microlaparoscopic cholecystectomy in 159 patients .Surg Endosc 2001; 15: 293–296
（作者：胡海 所广军 上海同济大学附属东方医院（上海，200120））
