肺结核病,经组织学所证实
肺结核病，经组织病理学证实，一般指结核分枝杆菌侵入肺部导致肺部病变，而痰结核分枝杆菌检测阴性，经支气管或肺部组织病理证实结核病变者。
疾病知识
症状
肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。
【症状】
1、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约1/3的患者有咯血，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。结核病灶累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性疼痛。随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪性肺炎和大量胸腔积液患者。
2、全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄妇女患者可以有月经不调。
【体征】 多寡不一，取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。
少数患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。
病因
结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌侵入肺部，导致肺结核的发生。
检查
1、影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪和播散病灶。诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清楚。
CT能提高分辨率，对病变细微特征进行评价，减少重叠影像，易发现隐匿的胸部和气管、支气管内病变，早期发现肺内粟粒阴影和减少病变的漏诊；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系、有无空洞以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺，引流和介入性治疗等。
2、痰结核分枝杆菌 检查 ：是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。
（1）痰标本的收集：肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，所以要多次查痰。通常初诊患者至少要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者 每次送检两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。
（2）痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000~10000个细菌时可呈阳性结果。除常采用的齐-尼氏（Ziehl-Neelsen）染色法外，目前WHO推荐使用LED荧光显微镜检测抗酸杆菌，具有省时、方便的优点，适用于痰检数量较大的实验室。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌，由于非结核分枝杆菌致病的机会非常少，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。
（3）培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，灵敏度高于涂片法，常作为结核病诊断的“金标准”。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。沿用的改良罗氏法结核分枝杆菌培养费时较长，一般为2~8周。近期采用液体培养基和测定细菌代谢产物的BACTEC-TB960法，10日可获得结果并提高10%分离率。
（4）药物敏感性测定：主要是初治失败、复发以及其他复治患者应进行药物敏感性测定，为临床耐药病例的诊断、制订合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。WHO把比例法作为药物敏感性测定的“金标准”。由于采用BACTEC-TB960法以及显微镜观察药物敏感法和噬菌体生物扩增法等新生物技术，使药物敏感性测定时间明显缩短，准确性更高。
（5）痰结核菌PCR和探针检测呈阳性有助于诊断。
3、纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查和结核分枝杆菌培养。对于肺内结核灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。
4、经皮肺穿刺活检：经皮肺穿刺活检获取标本如见典型结核病理改变可确诊。
5、结核菌素试验（PPD）阳性、γ-干扰素释放试验、血清结核抗体阳性有辅助诊断价值。
诊断
1.有典型的肺结核临床症状和胸部影像学特征改变。
2.临床可排除其他非结核性肺部疾患。
3.结核菌素试验（PPD）强阳性、γ-干扰素释放试验、血清结核抗体阳性。
4.痰结核菌PCR和探针检测呈阳性。
5.痰涂片及结核菌培养阴性，而经支气管或肺部组织病理证实。
治疗
（一）化学治疗原则：肺结核的化学治疗原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
1.早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。
2.规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服、不停药，又避免耐药性的产生。
3.全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发的重要措施。
4.适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药，剂量过大易发生药物毒副反应。
5.联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。
（二）常用的抗结核药物：
1.异烟肼（INH，H） ： 成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日5~10mg/kg，最大剂量每日不超过300mg。可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B6。
2.利福平（RFP，R）：口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄。未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。成人剂量：体重在50kg以下者450mg/日，50kg以上者600mg/日，顿服。儿童每日10~20mg/kg。间歇用药为600~900mg，每周2次或3次。用药后如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内忌用，超过3个月慎用。
3.吡嗪酰胺（PZA，Z）：成人用药为1.5g/天，每周3次用药为1.5~2.0g/天，儿童每日为30~40mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。
4.乙胺丁醇（EMB、E）：成人剂量为0.75~1.0g/天，每周3次用药为1.0~1.25/天。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。
5.链霉素（SM，S）：链霉素肌内注射，每日量为0.75g，每 周5次；间歇用药每次为0.75~1.0g，每周2~3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力 障碍和肾功能不良等要慎用或不用。
（三）标准化学治疗方案
1.初治治疗方案
（1）每日用药方案：
①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。
②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。
（2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。
2.复治治疗方案 复治涂阳肺结核患者强烈推荐进行药物敏感性试验，敏感患者按下列方案治疗，耐药者纳入耐药方案治疗。
复治涂阳敏感每日用药方案：
①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。
②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6~10个月。巩固期治疗4个月，痰菌未阴转，可继续延长治疗期6~10个月。
间歇用药方案：
①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。
②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。 上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。
【其它治疗】
（一）对症治疗
肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血日肺结核的常见症状，一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，用用氨基己酸、酚磺乙胺、卡巴克洛 等药物止血。大咯血时首选垂体后叶素治疗，但高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
（二）糖皮质激素
糖皮质激素治疗结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服20mg，顿服，1~2周，以后每周递减5mg，用药时间为4~8周。
（三）肺结核外科手术治疗
当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。
预后
从20世纪60年代起，结核病治疗进入化疗时代以后，新发现的结核病治愈率达到95%以上，大多预后良好。但一些重症结核及耐药结核病依然是治疗的难题，预后差，迁延不愈，甚至危及生命。
预防
【卡介苗接种】
卡介苗（BCG）接种是用人工方法，使未受结核分枝杆菌感染的人体产生一次较轻微的，没有临床发病危险的原发感染，从而产生一定的特异性免疫力，是结核病预防和计划免疫工作内容之一。预防和减少儿童结核病，特别是结核性脑膜炎，血行播散性结核病的发生。主要接种对象是新生儿，因新生儿健康等原因未能及进接种卡介苗或接种没有成功的婴幼儿可予补种。
【预防性化学治疗】
对已感染结核分枝杆菌的人，可进行预防性化学治疗，以减少结核病发病。
（一）预防性化疗的主要对象
1.与活动性肺结核密切接触的已受结核分枝杆菌感染的儿童、青少年。
2.儿童及青少年口结核菌素强阳性反应或新阳转者。
3.未经规范治疗的非活动性结核病病变。
4.已受结核杆菌感染的结核病高危对象，如糖尿病、矽肺、长期服用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂等患者。
5.艾滋病病毒感染合并结核分枝杆菌感染。
（二）预防化疗方案
1.异烟肼每日0.3g，连续服用6~12个月。
2.异烟肼每日0.3g，利福平每日0.45连续服用3~6个月。
3.异烟肼0.6g，每周2次，利福喷汀0.6g，每周2次，3~6个月。
用于儿童时以上药物剂量按体重公斤用量酌减，合并HIV感染时疗程在12个月或更长。
（三）开展预防性化疗的注意事项
1.对服药要月必要的监督管理。
2.注意药物不良反应观察。
3.进行预防性治疗时必须排除细菌学阳性和活动性结核病。
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