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多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞的恶性肿瘤。
别名: 赫珀特氏病   浆细胞骨髓瘤   多发性骨髓病   Kahler病   多发性骨髓癌   赫珀特病  
英文名: multiple myeloma
发病部位: 骨髓  
就诊科室: 血液科  
症状: 脑白质变性   中老年人腰背痛   小儿多尿  
多发人群: 中年  
治疗手段: 药物康复疗法
并发疾病: 骨折  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

(一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏 
1.骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生,刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6,激活破骨细胞,导致骨质疏松及溶骨性破坏。 骨痛为常见症状,随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部,其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能,多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一,如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。
2.髓外浸润
①器官肿大如淋巴结、肾和肝脾肿大。
②神经损害胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见,其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变,呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者,称为POEMS综合征。
③髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。
④浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞浸润外周血所致,浆细胞超过2.0×109/L时即可诊断,大多属IgA型,其症状和治疗同其他急性白血病。 
(二)骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin,M蛋白)引起的全身紊乱 
1.感染 是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少,免疫力低下,容易发生各种感染,如细菌性肺炎和尿路感染,甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。
2.高黏滞综合征 血清中M蛋白增多,尤以IgA易聚合成多聚体,可使血液黏滞性过高,引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。
3.出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制:
①血小板减少,且M蛋白包在血小板表面,影响血小板的功能;
②凝血障碍:M蛋白与纤维蛋白单体结合,影响纤维蛋白多聚化,M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ的活性;
③血管壁因素:高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。
4.淀粉样变性和雷诺现象 少数患者,尤其是IgD型,可发生淀粉样变性,常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白,则引起雷诺现象。 
(三)肾功能损窖 
为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制:
①游离轻链(本周蛋白)被。肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内,使肾小管细胞变性,功能受损。如蛋白管型阻塞,则导致肾小管扩张;
②高血钙引起多尿,以至少尿;
③尿酸过多,沉积在肾小管。

病因

病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(human herpesvirus-8,HHV-8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。细胞因子白介素-6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高,提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。

检查

(一)血象 
贫血可为首见征象,多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成钱串状(缗钱状叠迭),可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增快。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现,形成浆细胞白血病。 
(二)骨髓 
异常浆细胞大于10%,并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色,有时可见多核(2~3个核),核内有核仁1~4个,核旁淡染区消失,胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒,偶见嗜酸性球状包涵体(Russel小体)或大小不等的空泡(mott cell)。核染色质疏松,有时凝集成大块,但不呈车轮状排列。自骨压痛处穿刺,可提高阳性率。骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+,80%的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。 
(三)血液生化检查 
1.单株免疫球蛋白血症的检查
(1)蛋白电泳:骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带,扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。
(2)固定免疫电泳:可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型:
①IgG型骨髓瘤约占52%,IgA型占21%,轻链型骨髓瘤约占15%。IgD型少见,IgE型及IgM型极罕见。
②伴随单株免疫球蛋白的轻链,不是κ链即为λ链。
③约1%的患者血清或尿中无M蛋白,称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链(γ、α及μ)是诊断重链病的重要证据。
(3)血清免疫球蛋白定量测定:显示M蛋白增多,正常免疫球蛋白减少。
2.血钙、磷测定 因骨质破坏,出现高钙血症,血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程,通常血清碱性磷酸酶正常。
3.血清β2微球蛋白和血清白蛋白 β2微球蛋白由浆细胞分泌,与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关。均可用于评估肿瘤负荷及预后。
4.C-反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH) LDH与肿瘤细胞活动有关,CRP和血清IL-6呈正相关,故可反映疾病的严重程度。
5.尿和肾功能 90%患者有蛋白尿,血清尿素氮和肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白(Bence Jones protein)。本周蛋白的特点:
①由游离轻链κ或λ构成,分子量小,可在尿中大量排出。
②当尿液逐渐加温至45~60℃时,本周蛋白开始凝固,继续加热至沸点时重新溶解,再冷至60℃以下,又出现沉淀。
③尿蛋白电泳时出现浓集区带。 
(四)X线检查 
骨病变X线表现:
①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害,常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处;
②病理性骨折;
③骨质疏松,多在脊柱、肋骨和盆骨。 为避免急性肾衰竭,应禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾盂造影检查。 

诊断

诊断MM主要指标为:
①骨髓中浆细胞>30%;
②活组织检查证实为骨髓瘤;
③血清中有M蛋白:IgG>35g/L,IgA>20g/L或尿中本一周蛋白>1g/24h。
次要指标为:
①骨髓中浆细胞10%~30%;
②血清中有M蛋白,但未达上述标准;
③出现溶骨性病变;
④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。
诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标,或者至少包括次要指标①和②的三条次要指标。明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断。

治疗

对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者,如冒烟性骨髓瘤(Smoldering myeloma)即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准,但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者,或惰性骨髓瘤(indolent myeloma)虽然有三个以下的溶骨病变,M蛋白达到中等水平(IgG<70g/L,IgA<50g/L),但并无临床症状和进展者,均可不治疗,但如果疾病进展及有症状的患者(symptomatic patient with progressive disease)则需要治疗。 
(一)化学治疗 
初治病例可选用MPT方案,其中沙利度胺(反应停)有抑制新生血管生长的作用。VAD方案不含烷化剂,适用于:MPT无效者。难治性病例,可使用DT-PACE方案,也可选用蛋白酶体抑制药Bortezomib(Velcade,万珂)和三氧化二砷。 
(二)骨质破坏的治疗 
二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用,如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注,可减少疼痛,部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。 
(三)自身造血干细胞移植 
化疗诱导缓解后进行移植,效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一般多采用大剂量美法仑(140~200mg/m2)治疗,如有条件可采用大剂量(20Gy)放射性核素153Sm(153钐)内照射。如能进行纯化的自身CD34+细胞移植,则可减少骨髓瘤细胞污染,提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因造血干细胞移植。为控制移植物抗宿主病的发生率,可对移植物做去T细胞处理。

预后

国际分期系统(ISS)与生存有密切关系。

预防

避免或减少有害物质的接触。

健康问答

  • 多发性骨髓瘤如何和多发性骨髓瘤以外的其他浆细胞病鉴别?
    医生头像
    赵彦鹏 主治医师 山西中医学院附属医院 - 不孕症科
    1.巨球蛋白血症 因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致,M蛋白为IgM,无骨质破坏,与IgM型多发性骨髓瘤不同。 2.意义未明的...单株免疫球蛋白血症(MGUS) 单株免疫球蛋白一般少于10g/L,且历经数年而无变化,既无骨骼病变,骨髓中浆细胞不增多。血清β2微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。 3.继发性单株免疫球蛋白增多症 偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等;这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。 4.重链病 免疫电泳发现γ、α或μ重链。 5.原发性淀粉样变性 病理组织学检查时刚果红染色阳性。下拉查看详情

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创建者:赵彦鹏

山西中医学院附属医院 不孕症科

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最近更新:2016年10月17日 17:11

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