(一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏
1.骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生,刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6,激活破骨细胞,导致骨质疏松及溶骨性破坏。
骨痛为常见症状,随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部,其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能,多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一,如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。
2.髓外浸润
①器官肿大如淋巴结、肾和肝脾肿大。
②神经损害胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见,其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变,呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者,称为POEMS综合征。
③髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。
④浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞浸润外周血所致,浆细胞超过2.0×109/L时即可诊断,大多属IgA型,其症状和治疗同其他急性白血病。
(二)骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin,M蛋白)引起的全身紊乱
1.感染 是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少,免疫力低下,容易发生各种感染,如细菌性肺炎和尿路感染,甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。
2.高黏滞综合征 血清中M蛋白增多,尤以IgA易聚合成多聚体,可使血液黏滞性过高,引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。
3.出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制:
①血小板减少,且M蛋白包在血小板表面,影响血小板的功能;
②凝血障碍:M蛋白与纤维蛋白单体结合,影响纤维蛋白多聚化,M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ的活性;
③血管壁因素:高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。
4.淀粉样变性和雷诺现象 少数患者,尤其是IgD型,可发生淀粉样变性,常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白,则引起雷诺现象。
(三)肾功能损窖
为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制:
①游离轻链(本周蛋白)被。肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内,使肾小管细胞变性,功能受损。如蛋白管型阻塞,则导致肾小管扩张;
②高血钙引起多尿,以至少尿;
③尿酸过多,沉积在肾小管。