高钙血症肾病
高钙血症肾病是指高钙血症(血清钙＞2.8mmol/L) 引起的肾脏器质性损害和功能改变。主要表现为小管间质病变。肾脏浓缩功能障碍是高钙血症肾病最显著和出现最早的功能异常。
疾病知识
症状
高钙血症肾病最早出现和最显著的临床表现是肾小管功能障碍,病人多在早期出现肾浓缩功能减退,夜尿、多尿、烦渴多饮,并可引起脱水,易被误为尿崩症,但对ADH无反应。尿比重及尿渗透压降低。肾小管对钠和钾的重吸收亦有障碍,尿钾、尿钠排出增加,可伴发低钠、低钾血症。部分可伴发肾小管性酸中毒。尿路结石多见,多以草酸钙、磷酸钙为主,含钙结石可致血尿、肾绞痛及尿路梗阻等,还可继发肾盂积水、肾盂肾炎,这也是促使肾功能受损的重要原因。晚期病变累及肾小球时可有GFR的下降,以致出现尿毒症。半数病例可有高血压。晚期病人腹部平片可见结石或肾脏钙质沉着。除肾脏表现外,往往还有肾外表现,如乏力、昏迷、肌张力降低、心律失常、心电图Q-T间期缩短、皮肤瘙痒、角膜钙化等等,以及原发病的表现。
病因
高钙血症肾病在临床上并不少见,常见的原因有甲状旁腺机能亢进、恶性肿瘤等,过多饮入牛奶加碱剂在肾功能障碍时可使钙盐沉着于肾脏而引起本病。另外,一些肉芽肿性疾病、内分泌系统疾病、维生素D中毒、某些药物均可导致本病。
检查
1.测定钙浓度
（1）多次测定血浆中钙浓度，因为血清总钙受血清白蛋白的干扰，因此，有人认为测定血浆离子钙比测定血浆总钙为优。但是血浆钙离子受血pH值的影响，故也可发生误差。
（2）测定血清总钙时应同时测定血清白蛋白，测定离子钙时应同时测血pH值，以便纠正所测结果。另外在测离子钙时注意压脉带不宜压迫时间过长，压迫时间过长可使血pH值发生改变而使血离子钙有假性升高。
2.尿液检查：可见尿钙增加，蛋白尿多为轻度，以低分子蛋白尿为主，有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。
3.X线检查：部分患者可见肾钙质沉着及结石，少数原发性甲状腺旁腺亢进者骨X线表现为纤维囊性骨炎、指骨膜下消融等。
（1）多次测定血浆中钙浓度，因为血清总钙受血清白蛋白的干扰，因此，有人认为测定血浆离子钙比测定血浆总钙为优。但是血浆钙离子受血pH值的影响，故也可发生误差。
（2）测定血清总钙时应同时测定血清白蛋白，测定离子钙时应同时测血pH值，以便纠正所测结果。另外在测离子钙时注意压脉带不宜压迫时间过长，压迫时间过长可使血pH值发生改变而使血离子钙有假性升高。
2.尿液检查：可见尿钙增加，蛋白尿多为轻度，以低分子蛋白尿为主，有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。
3.X线检查：部分患者可见肾钙质沉着及结石，少数原发性甲状腺旁腺亢进者骨X线表现为纤维囊性骨炎、指骨膜下消融等。
诊断
1.诊断：一般来说,如果患者有显著的高钙血症,并出现多饮多尿等症状以及肾功能的损害,诊断并不困难。大多数患者尿常规改变不明显，仅表现肾小管浓缩功能明显受损，类似尿崩症，结合反复尿路结石可考虑该诊断。
2.鉴别诊断
（1）尿崩症：尿崩症是由于ADH缺乏所引起。ADH能增加远曲小管与集合管对水的通透性，从而促进水的重吸收。如果由于某些原因ADH分泌不足，远曲小管与集合管水分不能被吸收，因而尿量大增，24h总尿量为4——8L，最多可达40L，临床上称为尿崩症。
（2）糖尿病：多尿是糖尿病的主要症状之一。糖尿病时由于血糖升高，肾小球滤过糖增多，原尿含糖增高，肾小管腔内渗透浓度增高，限制了水分的重吸收，因而出现多尿。多饮也是多尿的重要原因之一。除多尿外常伴有烦渴、多饮、多食、体重减轻、乏力，女性病人可有外阴瘙痒。其尿量每天一般不超过5000ml，以尿比重高和尿糖阳性为其特征。有症状者，随机血糖≥11.1mmol/L，或两次以上空腹血糖≥7.77mmol/L，即可确诊为糖尿病。而本病无血糖升高，可资鉴别。
（3）原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质的肿瘤、增生引起醛固酮分泌增多，作用于远端肾小管，而起潴钠排钾作用，血钠增高刺激口渴中枢致烦渴、多饮引起多尿;另一方面也可因肾性丢钾，致失钾性肾炎，影响肾小管浓缩功能而致多尿。临床表现为多饮、多尿及夜尿，高血压，低血钾，肌肉疲乏无力，重症者可致弛缓性瘫痪。血钾常低于3mmol/L，血钠轻度升高，血pH偏高，血及尿24h醛固酮排出量增高，肾素活性下降。影像学检查可对腺瘤等作出定位诊断。
2.鉴别诊断
（1）尿崩症：尿崩症是由于ADH缺乏所引起。ADH能增加远曲小管与集合管对水的通透性，从而促进水的重吸收。如果由于某些原因ADH分泌不足，远曲小管与集合管水分不能被吸收，因而尿量大增，24h总尿量为4——8L，最多可达40L，临床上称为尿崩症。
（2）糖尿病：多尿是糖尿病的主要症状之一。糖尿病时由于血糖升高，肾小球滤过糖增多，原尿含糖增高，肾小管腔内渗透浓度增高，限制了水分的重吸收，因而出现多尿。多饮也是多尿的重要原因之一。除多尿外常伴有烦渴、多饮、多食、体重减轻、乏力，女性病人可有外阴瘙痒。其尿量每天一般不超过5000ml，以尿比重高和尿糖阳性为其特征。有症状者，随机血糖≥11.1mmol/L，或两次以上空腹血糖≥7.77mmol/L，即可确诊为糖尿病。而本病无血糖升高，可资鉴别。
（3）原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质的肿瘤、增生引起醛固酮分泌增多，作用于远端肾小管，而起潴钠排钾作用，血钠增高刺激口渴中枢致烦渴、多饮引起多尿;另一方面也可因肾性丢钾，致失钾性肾炎，影响肾小管浓缩功能而致多尿。临床表现为多饮、多尿及夜尿，高血压，低血钾，肌肉疲乏无力，重症者可致弛缓性瘫痪。血钾常低于3mmol/L，血钠轻度升高，血pH偏高，血及尿24h醛固酮排出量增高，肾素活性下降。影像学检查可对腺瘤等作出定位诊断。
治疗
高钙血症肾病的治疗原则：包括积极治疗原发病,迅速控制高血钙,使血清钙降至正常水平。其治疗要点如下:
1.积极治疗原发病:如肿瘤切除,停服钙剂、维生素D等。
2限制钙盐摄入:不吃高钙食物。
3.增加钙盐排出:可注射生理盐水,一方面可使尿钙排出增加,暂时使血钙下降,另一方面可补充血容量,纠正脱水,增加尿钙排出,还可纠正代谢性碱中毒。但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。拌利尿剂可快速阻断钠重吸收而排钙增加,可用吠塞米(速尿,但应补充水分,否则可继发造成血容量不足,反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。
4.降钙素:具有抑制溶骨的作用,对肿瘤性病变引起者效果较好。注射前应作皮试。
5.乙二胺四-酸(EDTA):可与钙鳌合成可溶可滤过的复合物,增加尿钙的排出。
6.糖皮质激素:可用泼尼松。对肉芽肿性疾病、骨髓瘤病等引起者有效。
7.普卡霉素(mithrmcin):可以抑制骨细胞RNA合成,从而阻断骨骼重吸收。注射中应注意肝、造血系统毒性。
8.血液透析:使用低钙透析液透析,血透后2-3小时血钙可以下降。本法对于GFR下降者尤为适用。
1.积极治疗原发病:如肿瘤切除,停服钙剂、维生素D等。
2限制钙盐摄入:不吃高钙食物。
3.增加钙盐排出:可注射生理盐水,一方面可使尿钙排出增加,暂时使血钙下降,另一方面可补充血容量,纠正脱水,增加尿钙排出,还可纠正代谢性碱中毒。但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。拌利尿剂可快速阻断钠重吸收而排钙增加,可用吠塞米(速尿,但应补充水分,否则可继发造成血容量不足,反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。
4.降钙素:具有抑制溶骨的作用,对肿瘤性病变引起者效果较好。注射前应作皮试。
5.乙二胺四-酸(EDTA):可与钙鳌合成可溶可滤过的复合物,增加尿钙的排出。
6.糖皮质激素:可用泼尼松。对肉芽肿性疾病、骨髓瘤病等引起者有效。
7.普卡霉素(mithrmcin):可以抑制骨细胞RNA合成,从而阻断骨骼重吸收。注射中应注意肝、造血系统毒性。
8.血液透析:使用低钙透析液透析,血透后2-3小时血钙可以下降。本法对于GFR下降者尤为适用。
预后
急性高钙血症积极治疗，预后良好；慢性高钙血症的预后取决于引起高钙血症的原发病是否可获治愈，长期应用抗高血钙药物治疗的不良反应较大。
急性高钙血症积极治疗常可获得满意效果，大多数病人24～48小时内血钙可减少0．75～2．25mmol/L(3～9mg／d1)，足以预防死亡及争取机会进一步治疗。慢性高钙血症的预后取决于引起高钙血症的原发病是否可获治愈，长期应用抗高血钙药物治疗的不良反应较大
预防
（1）积极治疗原发疾病。
（2）预防钙的吸收 减少饮食中钙和维生素D的摄入，停用维生素D和钙剂。如已用大量维生素D者可服强的松。
（3）平时宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。要注意避免过多进食高钙的食物。
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