外伤后脑梗塞
外伤性脑梗塞是指颅脑损伤引起的局部脑组织血液供应障碍，导致脑组织产生局灶性或广泛性，不可逆性缺血、缺氧性坏死而出现的神经功能障碍，是颅脑外伤后较常见但及其严重的并发症。
疾病知识
症状
外伤后脑梗塞因梗塞部位、病变范围及合并颅脑损伤的轻重不同而致临床表现各异，一般而言，颈内动脉系统闭塞主要表现为病变对侧偏瘫，半身感觉障碍，严重者有意识障碍。天幕疝引起的大脑后动脉闭塞的典型表现为症状好转后又明显加重或脑疝原因解除后意识障碍无好转。外伤性脑干梗塞缺乏典型临床表现，极易误诊为弥漫性轴索损伤。
病因
外伤后脑梗塞与创伤的性质、部位、严重程度以及并发伤等有密切的关系。近年来，有报道认为蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤是导致外伤性脑梗塞的重要原因，目前比较一致的观点有：
①局灶占位作用和脑疝：脑梗塞的发生与局部压力升高直接有关。颅脑外伤后颅内血肿、脑水肿等引起的脑组织机械眭移位和脑疝，是颅脑外伤后脑梗塞的主要原因。
②脑血管损伤和脑血管痉挛：近几年有报道重型脑损伤所导致的颈内动脉及其分支的痉挛已高达10％～15％。
③重症颅脑损伤后，受损脑组织释放大量组织因子进人血液循环系统形成高凝状态。
④颅脑外伤合并蛛网膜下腔出血时，可引起脑血管痉挛，从而导致缺血改变发生腑梗塞，主要是由于蛛网膜下腔出血(SAH)后的血液中释放出血管收缩物质，如儿茶酚胺等，导致血管痉挛，脑组织缺血、梗塞。
⑤血栓的形成：由于脉络膜动脉深穿支从主干动脉分支时呈直角，当头部在各种不同外力作用下，颅骨与脑组织发生相对运动，造成供血动脉的扭曲、牵拉、移位，引起血管内膜撕裂和分支处损伤与痉挛，诱发脑血栓形成。
⑥近年来研究发现，再灌注而产生的自由基也是本病的重要因素，自由基的产生可导致脂质、蛋白质和核酸过氧化，细胞膜受损。
⑦外伤性栓子：当颅脑外伤合并股骨等长骨骨折或受严重挤压时，可使游离脂肪颗粒外溢入血，进入脑血管形成脂肪栓塞，在大脑白质或小脑半球造成广泛的点片状瘀斑和出血性梗塞灶；对于老年患者还可出现脑血管硬化致血管腔狭窄，外伤使硬化斑块易脱落引起脑血管远端的栓塞。
⑧儿童易发因素：儿童颅脑外伤后出现脑梗塞的机率较大，常发生在基底节区，以腔隙性梗塞或小梗塞灶为主；与儿童的解剖特点有关，主要是脑外伤后易导致穿支血管痉挛或血栓形成引起脑梗塞；另外有研究证明外伤后脑组织与穿支血管之间的磨擦对穿支血管造成的机械性损伤也是导致儿童外伤性脑梗塞原因之一。
⑨其他医源性因素：患者大量应用脱水剂导致血液浓缩，或者为了降低颅内压而限制了机体补液量造成血液高粘滞状态；术中、术后过度的输血或止血药物的应用引起了血液流变学的改变，使血液凝固性发生变化而使血栓易于形成。总之，外伤性脑梗塞的发生和病情加重往往都不是由单个因素所致，而是各种因素或发病机制交织在一起相互作用引起。
①局灶占位作用和脑疝：脑梗塞的发生与局部压力升高直接有关。颅脑外伤后颅内血肿、脑水肿等引起的脑组织机械眭移位和脑疝，是颅脑外伤后脑梗塞的主要原因。
②脑血管损伤和脑血管痉挛：近几年有报道重型脑损伤所导致的颈内动脉及其分支的痉挛已高达10％～15％。
③重症颅脑损伤后，受损脑组织释放大量组织因子进人血液循环系统形成高凝状态。
④颅脑外伤合并蛛网膜下腔出血时，可引起脑血管痉挛，从而导致缺血改变发生腑梗塞，主要是由于蛛网膜下腔出血(SAH)后的血液中释放出血管收缩物质，如儿茶酚胺等，导致血管痉挛，脑组织缺血、梗塞。
⑤血栓的形成：由于脉络膜动脉深穿支从主干动脉分支时呈直角，当头部在各种不同外力作用下，颅骨与脑组织发生相对运动，造成供血动脉的扭曲、牵拉、移位，引起血管内膜撕裂和分支处损伤与痉挛，诱发脑血栓形成。
⑥近年来研究发现，再灌注而产生的自由基也是本病的重要因素，自由基的产生可导致脂质、蛋白质和核酸过氧化，细胞膜受损。
⑦外伤性栓子：当颅脑外伤合并股骨等长骨骨折或受严重挤压时，可使游离脂肪颗粒外溢入血，进入脑血管形成脂肪栓塞，在大脑白质或小脑半球造成广泛的点片状瘀斑和出血性梗塞灶；对于老年患者还可出现脑血管硬化致血管腔狭窄，外伤使硬化斑块易脱落引起脑血管远端的栓塞。
⑧儿童易发因素：儿童颅脑外伤后出现脑梗塞的机率较大，常发生在基底节区，以腔隙性梗塞或小梗塞灶为主；与儿童的解剖特点有关，主要是脑外伤后易导致穿支血管痉挛或血栓形成引起脑梗塞；另外有研究证明外伤后脑组织与穿支血管之间的磨擦对穿支血管造成的机械性损伤也是导致儿童外伤性脑梗塞原因之一。
⑨其他医源性因素：患者大量应用脱水剂导致血液浓缩，或者为了降低颅内压而限制了机体补液量造成血液高粘滞状态；术中、术后过度的输血或止血药物的应用引起了血液流变学的改变，使血液凝固性发生变化而使血栓易于形成。总之，外伤性脑梗塞的发生和病情加重往往都不是由单个因素所致，而是各种因素或发病机制交织在一起相互作用引起。
检查
1.CT检查：早期CT检查有助于鉴别诊断，可排除脑出血，CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，但脑梗死起病4～6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶。
2.MRI检查：头颅MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。
3.常规检查：血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压监测。
4.特殊检查：经颅多普勒超声（TCD）、颈动脉彩色B超、磁共振、血管造影（MRA），数字减影全脑血管造影（DSA）、颈动脉造影，可明确有无颅内外动脉狭窄或闭塞。
诊断
1.诊断要点
①有明确头部外伤史且外伤前无脑梗塞史，即使损伤轻微，也多于外伤后24～48h内可出现明显神经系统定位体征，如：一侧口角流涎，同侧肢体瘫痪，有或无言语障碍。
②清醒患者出现局灶性神经功能缺失而CT表现难以解释。
③一般不伴有严重意识障碍，以瘫痪多见。对于轻型或重型头外伤者，若伤后病情稳定，偏瘫发生后其意识状态，生命体征及脑压测定均可无明显变化。
④消除颅内血肿后病情无好转或恶化。
⑤受伤程度与体征不成比例时，应高度怀疑此病，即受伤轻，体征重。
⑥按血管分支分布的边界较清楚的梗塞灶，形态多呈楔形。
⑦非出血性损伤区的独立性梗塞灶。
⑧数字减影血管造影可明确诊断。
2.鉴别诊断
①与脑挫裂伤的鉴别：脑挫裂伤在头颅CT和IVIRI影像中均表现为脑组织的区域性脑软化灶、脑水肿，并伴有点片状出血的征象，多位于皮层。CT片上脑挫伤出血与水肿并存而呈现混杂密度，并且脑挫伤靠近颅骨处，深部挫伤水肿范围较梗塞灶大，有占位表现。
②与脑血管意外引起的脑梗塞鉴别：脑血管意外引起的脑梗塞患者一般年龄较大，有脑血管病史，无明确的头部外伤史，个别患者虽有外伤，但多先出现头晕、站立不稳等，然后跌倒，与头部外伤引起的脑梗塞不同。外伤性脑梗塞单发多见，而脑血管意外发生的脑梗塞往往为多发。
③与局限性的炎症鉴别：局限性炎症患者大多数有发烧，感染病史。
④与烟雾病鉴别：烟雾病患者CT表现为脑萎缩、侧裂池增宽、侧脑室局部或普遍扩大。
①有明确头部外伤史且外伤前无脑梗塞史，即使损伤轻微，也多于外伤后24～48h内可出现明显神经系统定位体征，如：一侧口角流涎，同侧肢体瘫痪，有或无言语障碍。
②清醒患者出现局灶性神经功能缺失而CT表现难以解释。
③一般不伴有严重意识障碍，以瘫痪多见。对于轻型或重型头外伤者，若伤后病情稳定，偏瘫发生后其意识状态，生命体征及脑压测定均可无明显变化。
④消除颅内血肿后病情无好转或恶化。
⑤受伤程度与体征不成比例时，应高度怀疑此病，即受伤轻，体征重。
⑥按血管分支分布的边界较清楚的梗塞灶，形态多呈楔形。
⑦非出血性损伤区的独立性梗塞灶。
⑧数字减影血管造影可明确诊断。
2.鉴别诊断
①与脑挫裂伤的鉴别：脑挫裂伤在头颅CT和IVIRI影像中均表现为脑组织的区域性脑软化灶、脑水肿，并伴有点片状出血的征象，多位于皮层。CT片上脑挫伤出血与水肿并存而呈现混杂密度，并且脑挫伤靠近颅骨处，深部挫伤水肿范围较梗塞灶大，有占位表现。
②与脑血管意外引起的脑梗塞鉴别：脑血管意外引起的脑梗塞患者一般年龄较大，有脑血管病史，无明确的头部外伤史，个别患者虽有外伤，但多先出现头晕、站立不稳等，然后跌倒，与头部外伤引起的脑梗塞不同。外伤性脑梗塞单发多见，而脑血管意外发生的脑梗塞往往为多发。
③与局限性的炎症鉴别：局限性炎症患者大多数有发烧，感染病史。
④与烟雾病鉴别：烟雾病患者CT表现为脑萎缩、侧裂池增宽、侧脑室局部或普遍扩大。
治疗
在积极有效治疗原发性脑损伤的基础上解除脑血管痉挛，纠正低血流量，降低血液黏稠度，保证脑灌注压，对预防和治疗外伤性脑梗塞至关重要。
1.原发伤的治疗：因为原发伤的轻重及对脑梗塞前原发伤的处理与脑梗塞的发生和预后是紧密相关的，所以对原发伤积极有效地治疗显得非常重要，也被认为是治疗外伤性脑梗塞的重要措施。
（1）对于脑挫裂伤较轻、颅内血肿量比较少(幕上者<4Oml、幕下者<10ml)、占位不明显、无手术指征者，采取保守治疗，目前多以下列治疗为主：
①静滴甘露醇的同时，可采用过度通气的方法降低患者的颅内压。
②应用止血芳酸、维生素K1、立止血等减少再出血。
③吸氧等抗自由基治疗。
④予胞二磷胆碱等神经营养药以保护脑细胞。
⑤予腺苷和纳洛酮等以促醒。
⑥使用酶抑制剂及亚低温治疗，亚低温治疗有助于保护脑细胞。
⑦早期综合治疗的同时调整血压，提高血容量，改善微循环，减轻酸中毒；结合病情可予高压氧治疗，高压氧可以改善患者的脑部血液循环，纠正脑缺氧，减轻脑水肿；合理应用激素。
⑧脑脊液置换加速蛛网膜下腔血液和代谢产物的排除。
（2）对于颅内血肿量较大(幕上者>40ml、幕下者>10m1)，脑挫裂伤严重、中线移位明显(>1cm)、有明确手术指征甚至脑疝者，应立即行血肿清除术或血肿清除加去骨瓣减压术，必要时切除部分脑组织；对小脑幕裂孔疝者为防止巨大血肿形成脑疝时对脑内血管的压迫，应尽早开颅清除血肿，将疝入小脑幕切迹缘的钩回，海马回脑组织上抬复位或将其切除，既可尽早地解除脑疝，又可防止因大脑后动脉受压产生枕叶脑梗塞的形成，必要时行天幕裂孔切开，缓解对大脑后动脉的压迫。术后予脱水降颅压，同时提早使用尼莫地平，缓解脑血管痉挛，改善局部或全脑的缺血，合理应用激素，促进脑细胞代谢，合理使用抗生素，维持水电解质和酸碱平衡。对伴有蛛网膜下腔出血的患者，可酌情行腰穿术缓慢放出血性脑脊液，以减少对颅内血管的刺激，缓解脑血管痉挛；对无蛛网膜下腔出血的患者可选择性应用小剂量抗凝治疗，结合病情，可以高压氧治疗及中西医结合的治疗方法，并加强功能锻炼。
2.继发脑梗塞的治疗
（1）保守治疗：外伤后梗塞灶小(脑梗塞范围<4cm)，无手术指征者，以保守治疗为主。
①早期应用钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂及自由基清除剂的应用及作用越来越得到肯定，研究表明，早期应用钙离子拮抗剂如尼莫地平可避免或减轻脑血管痉挛，改善缺血灶及其附近脑组织的血流，有效减少脑梗塞的发生；但有脑水肿和颅高压时慎用。
②血液稀释疗法：针对外伤后的血液高凝状态，在梗塞早期给予适量甘露醇，也可应用低分子右旋糖酐、706代血浆等；避免过多过久地使用止血药物，并检测凝血功能及红细胞比容(HCT)，当HCT高于0.5单位时应高度警惕，可适当使用右旋糖酐降低血液黏度。
③减少氧自由基的形成：甘露醇、糖皮质激素、维生素C等有减少氧自由基生成及清除氧自由基的作用，应早期应用。
④高压氧治疗：高压氧能够提高血氧含量与氧张力，刺激病灶区域内毛细血管新生，促进侧支循环建立，有利于改善局部缺氧状态，使濒死的脑细胞重新恢复正常功能。
⑤胰岛素强化治疗：外份陆梗死多伴有高血糖，并严重影Ⅱ向患者的预后，采用胰岛素强化治疗使血糖控制在4——6mmol／L，可明显改善其预后，这已被广泛接受。
⑥激素治疗：研究证明，甲泼尼松龙可极大地抑制了脂质过氧化反应维持细胞膜及细胞器的稳定性，使外伤性梗塞的发生率显著减少；主张早期短程大剂量应用，对迟发性梗塞不提倡。
⑦亚低温脑保护：亚低温的脑保护治疗效果已被肯定，但对于亚低温能否减轻外伤后脑梗塞的范围，报道不一。
⑧其他治疗：早期过度通气、巴比妥昏迷治疗、外源性雌激素、康复期神经营养药、理疗等。
（2）手术治疗：外伤性脑栓塞保守治疗效果不理想时可采用血管重建手术。常见术式有：颞浅动脉和大脑中动脉吻合术、颅外一颅内动脉架桥吻合术、颈动脉内膜摘除术、经皮血管内成型术等；但疗效众说不一，可改善症状，均有一定的损伤和并发症，现在临床上较少应用。
1.原发伤的治疗：因为原发伤的轻重及对脑梗塞前原发伤的处理与脑梗塞的发生和预后是紧密相关的，所以对原发伤积极有效地治疗显得非常重要，也被认为是治疗外伤性脑梗塞的重要措施。
（1）对于脑挫裂伤较轻、颅内血肿量比较少(幕上者<4Oml、幕下者<10ml)、占位不明显、无手术指征者，采取保守治疗，目前多以下列治疗为主：
①静滴甘露醇的同时，可采用过度通气的方法降低患者的颅内压。
②应用止血芳酸、维生素K1、立止血等减少再出血。
③吸氧等抗自由基治疗。
④予胞二磷胆碱等神经营养药以保护脑细胞。
⑤予腺苷和纳洛酮等以促醒。
⑥使用酶抑制剂及亚低温治疗，亚低温治疗有助于保护脑细胞。
⑦早期综合治疗的同时调整血压，提高血容量，改善微循环，减轻酸中毒；结合病情可予高压氧治疗，高压氧可以改善患者的脑部血液循环，纠正脑缺氧，减轻脑水肿；合理应用激素。
⑧脑脊液置换加速蛛网膜下腔血液和代谢产物的排除。
（2）对于颅内血肿量较大(幕上者>40ml、幕下者>10m1)，脑挫裂伤严重、中线移位明显(>1cm)、有明确手术指征甚至脑疝者，应立即行血肿清除术或血肿清除加去骨瓣减压术，必要时切除部分脑组织；对小脑幕裂孔疝者为防止巨大血肿形成脑疝时对脑内血管的压迫，应尽早开颅清除血肿，将疝入小脑幕切迹缘的钩回，海马回脑组织上抬复位或将其切除，既可尽早地解除脑疝，又可防止因大脑后动脉受压产生枕叶脑梗塞的形成，必要时行天幕裂孔切开，缓解对大脑后动脉的压迫。术后予脱水降颅压，同时提早使用尼莫地平，缓解脑血管痉挛，改善局部或全脑的缺血，合理应用激素，促进脑细胞代谢，合理使用抗生素，维持水电解质和酸碱平衡。对伴有蛛网膜下腔出血的患者，可酌情行腰穿术缓慢放出血性脑脊液，以减少对颅内血管的刺激，缓解脑血管痉挛；对无蛛网膜下腔出血的患者可选择性应用小剂量抗凝治疗，结合病情，可以高压氧治疗及中西医结合的治疗方法，并加强功能锻炼。
2.继发脑梗塞的治疗
（1）保守治疗：外伤后梗塞灶小(脑梗塞范围<4cm)，无手术指征者，以保守治疗为主。
①早期应用钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂及自由基清除剂的应用及作用越来越得到肯定，研究表明，早期应用钙离子拮抗剂如尼莫地平可避免或减轻脑血管痉挛，改善缺血灶及其附近脑组织的血流，有效减少脑梗塞的发生；但有脑水肿和颅高压时慎用。
②血液稀释疗法：针对外伤后的血液高凝状态，在梗塞早期给予适量甘露醇，也可应用低分子右旋糖酐、706代血浆等；避免过多过久地使用止血药物，并检测凝血功能及红细胞比容(HCT)，当HCT高于0.5单位时应高度警惕，可适当使用右旋糖酐降低血液黏度。
③减少氧自由基的形成：甘露醇、糖皮质激素、维生素C等有减少氧自由基生成及清除氧自由基的作用，应早期应用。
④高压氧治疗：高压氧能够提高血氧含量与氧张力，刺激病灶区域内毛细血管新生，促进侧支循环建立，有利于改善局部缺氧状态，使濒死的脑细胞重新恢复正常功能。
⑤胰岛素强化治疗：外份陆梗死多伴有高血糖，并严重影Ⅱ向患者的预后，采用胰岛素强化治疗使血糖控制在4——6mmol／L，可明显改善其预后，这已被广泛接受。
⑥激素治疗：研究证明，甲泼尼松龙可极大地抑制了脂质过氧化反应维持细胞膜及细胞器的稳定性，使外伤性梗塞的发生率显著减少；主张早期短程大剂量应用，对迟发性梗塞不提倡。
⑦亚低温脑保护：亚低温的脑保护治疗效果已被肯定，但对于亚低温能否减轻外伤后脑梗塞的范围，报道不一。
⑧其他治疗：早期过度通气、巴比妥昏迷治疗、外源性雌激素、康复期神经营养药、理疗等。
（2）手术治疗：外伤性脑栓塞保守治疗效果不理想时可采用血管重建手术。常见术式有：颞浅动脉和大脑中动脉吻合术、颅外一颅内动脉架桥吻合术、颈动脉内膜摘除术、经皮血管内成型术等；但疗效众说不一，可改善症状，均有一定的损伤和并发症，现在临床上较少应用。
预后
外伤后脑梗塞的后果比较严重，伴硬膜下血肿、脑水肿和外伤性蛛网膜下腔出血的外伤后脑梗塞预后较差，而多支大脑动脉损伤并发的外伤后脑梗塞无很好的治疗方法，预后差.
预防
由于外伤后脑梗塞严重影响患者的预后，其预防至关重要。
(1)颅内高压明显而有手术指征者应及早手术，手术中尽量避免血管损伤。
(2)治疗颅内高压必须避免脑灌注压的下降，因而处理由脑水肿和高容量所致颅内高压是至关重要的。应及时纠正低血压。
(3)对于重型颅脑外伤伤后H或术后I病人持续监护ICP、CPP、脑动静脉氧差，可指导治疗，避免盲目脱水、降血压、限制输液等治疗。
(4)外伤性蛛网膜下腔出血可定期腰穿治疗，并应用血管扩张药。避免引起脑梗塞。
(1)颅内高压明显而有手术指征者应及早手术，手术中尽量避免血管损伤。
(2)治疗颅内高压必须避免脑灌注压的下降，因而处理由脑水肿和高容量所致颅内高压是至关重要的。应及时纠正低血压。
(3)对于重型颅脑外伤伤后H或术后I病人持续监护ICP、CPP、脑动静脉氧差，可指导治疗，避免盲目脱水、降血压、限制输液等治疗。
(4)外伤性蛛网膜下腔出血可定期腰穿治疗，并应用血管扩张药。避免引起脑梗塞。
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