轻链病与轻链沉积病

轻链病是由于异常的浆细胞产生过多的轻链，而重链的合成相应减少。过多游离的轻链片段在血清或尿液中大量出现称为轻链病;一旦免疫球蛋白轻链在全身组织中沉积，引起相应的临床表现，即为轻链沉积病。

别名：轻链免疫球蛋白病与轻链沉积病

英文名： light chain disease and light chain deposition disease

发病部位：骨髓血液血管

就诊科室：血液科肾内科

症状：出血倾向骨痛血尿

多发人群：中老年

治疗手段：药物治疗

并发疾病：多发性骨髓瘤肾病综合征

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

本病是一个全身性疾病，肾脏受累为突出表现。蛋白尿常见，可为轻中度或肾病综合征范围的蛋白尿（因尿中含大量轻链蛋白，常表现尿常规蛋白定性与24h定量结果不相称）；当大量蛋白尿中白蛋白所占比例小时，可不出现低白蛋白血症；镜下血尿、高血压不常见；肾功能受损常见，可呈急性肾功能衰竭或慢性肾功能不全；也有病人呈较严重的肾小管功能受损。部分病例表现贫血、体质量下降。
其他各脏器、组织亦可受累。主要有：肝脏临床表现一般较轻，常无症状，仅表现肝酶升高或超声检查肝大；心脏可有心衰、心律失常等，约20%患者死于心衰，另外心室纤颤等严重心律失常也可致死；其他部位如肺、皮肤、骨骼、胃肠道、神经系统等受累亦不少见。

病因

1.病因：轻链病与轻链沉积病散在发病，其确切病因尚不明确。
2.发病机制：
临床上轻链沉积病患者约一半可同时诊断多发性骨髓瘤，有的则合并巨球蛋白血症、淋巴瘤等；但近50%的患者不能找到浆细胞病的证据。
轻链沉积病发病是由于大量轻链分泌并在组织、脏器沉积，轻链沉积可能与其本身特性特别是序列的改变有关。此外，可能也受轻链蛋白等电点、局部环境等的影响。近年有人发现，整合素可能在轻链沉积于肾小球系膜区中起作用。

检查

1.肾脏病理检查：光镜表现多样，肾小球典型表现为结节样硬化，与糖尿病肾病的硬化结节很相似，见于60%或更少的病人。此外，可有系膜区系膜与细胞增生，基底膜轻度增厚，还可见似膜增生性肾小球肾炎改变，新月体形成，也可呈基本正常的肾小球。肾小管、间质病变很常见，典型表现为肾小管基底膜外侧缘有折光、嗜伊红、BCD强阳性的带状沉积物。荧光抗体染色可见κ或λ链呈光滑的线样沉积于肾小管、肾小球的基底膜，也可见于系膜结节区、包曼囊、小动脉壁及毛细血管周围、间质等处。电镜下见颗粒状或点状沉积物，分布同荧光。
2.血液检查：可见程度轻重不一的贫血，晚期常见严重贫血。白细胞计数可以正常、增多或减少。血小板计数大多减低。并发骨髓瘤的患者，可出现少数骨髓瘤细胞。患者可出现巨球蛋白血症，多数骨髓瘤患者本-周蛋白可阳性。
3.尿液检查：伴或不伴有镜下血尿，但尿蛋白较少，但病人尿中可排出单克隆轻链蛋白，尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。
4.X线检查：常见骨骼局限性骨质疏松，溶骨破坏和病理性骨折。

诊断

1.诊断标准
（１）免疫荧光见单克隆轻链κ或λ沿肾小管基膜和（或）肾小球基膜线样沉积，无重链沉积；
（２）电镜下肾小管基膜外侧缘和（或）肾小球基膜内侧缘泥沙状电子致密物沉积；
（３）刚果红染色阴性。排除合并骨髓瘤管型肾病及肾淀粉样变性者。
2.鉴别诊断
本病应与临床上各种引起肾功能受损、蛋白尿等的疾病进行鉴别，特别是轻链型淀粉样变和纤维样肾小球病及免疫触须样肾病。
（1）轻链型淀粉样变：同本病一样，也是一种系统性疾病，巨舌为其比较特殊的一个表现。约90%-95%患者血和/或尿免疫固定电泳阳性。病理检查可以明确诊断，一般首选活检部位是皮下脂肪、骨髓、直肠等。肾脏主要累及肾小球及血管。光镜下见刚果红染色阳性的特殊蛋白沉积，肾小球基底膜常明显增厚。免疫荧光可见κ或λ链沉积，以后者更多见。电镜下沉积物呈纤维样结构，直径在7.5-10.0nm，无分支，长短不定。
（2）纤维样肾小球病及免疫触须样肾病：可表现蛋白尿、肾功能损害、血尿等，临床上与本病不易鉴别。肾脏病理：光镜无特异表现，刚果红染色阴性。免疫荧光κ、λ链常同时阳性。电镜可以鉴别。

治疗

1.化疗：尚无大宗对照研究评价化疗对轻链沉积病患者生存率、肾脏功能等方面的作用。有学者认为化疗可使多发性骨髓瘤得到控制，降低血、尿中的轻链蛋白水平，减轻蛋白尿。但化疗并不能很好地防止患者发展为终末期肾病，特别是发病初已有肾功能受损的患者，即使早期给予积极的治疗，预后仍很差；其中急性肾功能衰竭的病人好转率仅12%。
2.肾脏替代治疗及器官移植：当出现肾衰竭可进行透析，包括腹膜透析及血液透析。前者对轻链的清除可能更多一些，但二者存活率无明显差异。慢性肾衰竭患者可以行肾移植，但有术后复发的个例报道。