缺血性肠绞痛
缺血性肠绞痛(ischemic intestinal colic)又叫做慢性肠系膜缺血，是因慢性肠系膜血管供血不足, 而引起餐后发作性腹痛、体重明显减轻和腹泻等综合征。
疾病知识
症状
缺血性肠绞痛经典三联征是：饭后腹痛、恐食症和晚期消瘦。
1.腹痛：
1.腹痛：
为绝大多数患者就医的首要症状。疼痛部位可在上腹、中上腹、脐周乃至全腹。疼痛性质不一,有时仅有腹部胀满不适,但多为持续性钝痛和痉挛性绞痛,偶为剧烈性绞痛,疼痛可以从上腹向后背放射。最常发生在餐后10-30min,症状逐渐加重,达到高峰,然后经过1-3h缓慢减轻、消失。最初疼痛仅发生在饱餐后,但随着病情进展,少量进食即可发作,且症状进行性加重,发作日益频繁、持续时间逐渐延长。疼痛在餐后发作可能因为:在慢性内脏缺血基础上,饭后肠道需要更多的血液以维持消化功能,使肠缺血更加重;餐后不能提供足够血流量,以满足小肠平滑肌代谢增加的需要;食物机械性刺激,肠蠕动加快,使已处于缺血状态的肠管,发生痉挛和缺血加重;有学者提出,在进食后15-30min即可出现腹痛,而此时食物尚在胃内,并未增加肠道负荷,故认为食物进人胃后胃血流增加,而供应内脏血流量是固定的,所以供应肠道血液被窃取而向胃分流,从而加重肠缺血,引起腹痛。故有人称此现象为窃血现象。应注意的是,少数缺血性肠绞痛可进展为急性内脏坏死。估计25%慢性肠系膜缺血患者在数周或数月后可发生栓塞而出现急性肠坏死。因此,及时有效地治疗本病,有助于预防危及生命的肠梗死。
2.消瘦、体重减轻和营养不良：
2.消瘦、体重减轻和营养不良：
随着血管阻塞的进展，因餐后腹痛，患者惧怕进食(恐食症)，限制进食量，久之渐渐出现消瘦、体重减轻和营养不良。消瘦程度与腹痛的严重程度和持续时间相平行。一般减轻体重9-lOkg，常被疑有腹部恶性肿瘤。此外，内脏缺血导致吸收不良也是消瘦的原因。
3.其他症状：
3.其他症状：
25%-30%的患者出现腹泻,病初可因肠蠕动加快而出现腹泻;病重者因肠道灌注不足;少数有广泛小肠粘膜损伤者,可发生暂时性营养物质消化吸收障碍,而出现脂肪泻和营养不良。腹泻轻重不一,次数不等,可为糊状便,淡黄色或灰白色稀水样便,表面常漂浮油脂层。重者伴贫血、乏力、低蛋白血症和水肿。此外,本病还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘交替等症状。查体无特殊异常,晚期可呈慢性病容,重度消瘦,腹部柔软,无压痛,60%-80%患者上腹部可听到腹主动脉收缩期杂音。
病因
1.动脉性疾病：95％以上的病例由动脉粥样硬化性血管狭窄所致，糖尿病也可引起。因动脉粥样硬化进展缓慢而有足够时间形成侧支循环，并且经常是轻微的亚临床性狭窄，故而尽管常发生肠系膜动脉粥样硬化，而具有慢性肠系膜缺血症状者并不多见。
2.血管炎包括：大动脉炎、系统性红斑狼疮、We-gener's肉芽肿、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、闭塞性血栓性血管炎(Buerger病)、白塞病、克隆病等亦可累及中、小动脉导致管腔狭窄、闭塞。
3.其他原因：包括胸腹段主动脉瘤、肠系膜动脉自发性血管内膜增生、血管壁纤维发育异常、非特异性动脉发育异常、腹部外伤、放射病以及外在压迫等。另有抗心脂质抗体综合征等高凝状态病等。
本病发病往往是多因素协同作用的结果。腹腔动脉和肠系膜上下动脉多同时受累。
2.血管炎包括：大动脉炎、系统性红斑狼疮、We-gener's肉芽肿、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、闭塞性血栓性血管炎(Buerger病)、白塞病、克隆病等亦可累及中、小动脉导致管腔狭窄、闭塞。
3.其他原因：包括胸腹段主动脉瘤、肠系膜动脉自发性血管内膜增生、血管壁纤维发育异常、非特异性动脉发育异常、腹部外伤、放射病以及外在压迫等。另有抗心脂质抗体综合征等高凝状态病等。
本病发病往往是多因素协同作用的结果。腹腔动脉和肠系膜上下动脉多同时受累。
检查
1.实验室检查：一般无异常，可有吸收不良的表现，如D木糖试验、维生素A耐量试验及131I三油酸甘油脂吸收试验异常和血清维生素 B12及β-胡萝卜素水平下降，但无特异性。其他还有贫血、白细胞减少、低蛋白血症、低胆固醇血症、粪便潜血试验阳性等。疑有脂肪泻的病人，粪便苏丹Ⅲ染色显示脂肪球。24h粪便脂肪定量，当粪便中脂肪量一天大于7g时，有诊断意义。
2.X线检查：无特殊发现，但可排除腹部其他疾患。胃肠钡餐检查有些病例可见小肠蠕动异常，肠袢扩张并因肠系膜增厚而彼此分离明显。有的可见肠狭窄。有炎性病变，单个或多个溃疡，提示急性肠系膜上动脉阻塞后，侧支循环充分，肠未坏死。
3.超声检查：多普勒超声可测量血管血流速度，判断血管狭窄程度、部位，显示腹腔内主要动脉内的斑块、狭窄及闭塞的大小程度及部位。超声检查排除肝胆胰系统及泌尿系统疾患。
4.血管造影：可显示血管狭窄或阻塞的部位、性质、范围和程度以及侧支循环建立情况。对症状性患者而言，在血管造影检查中，如发现至少2支肠系膜动脉血流少于正常的三分之一，则具有诊断意义。但对无症状患者来说，则既不具特异性。
5.张力测定法：张力测定法是检测肠壁内pH（pHI）的方法。餐前和餐后张力测定法测定小肠壁内pHI值为诊断肠道缺血提供了有效手段。
2.X线检查：无特殊发现，但可排除腹部其他疾患。胃肠钡餐检查有些病例可见小肠蠕动异常，肠袢扩张并因肠系膜增厚而彼此分离明显。有的可见肠狭窄。有炎性病变，单个或多个溃疡，提示急性肠系膜上动脉阻塞后，侧支循环充分，肠未坏死。
3.超声检查：多普勒超声可测量血管血流速度，判断血管狭窄程度、部位，显示腹腔内主要动脉内的斑块、狭窄及闭塞的大小程度及部位。超声检查排除肝胆胰系统及泌尿系统疾患。
4.血管造影：可显示血管狭窄或阻塞的部位、性质、范围和程度以及侧支循环建立情况。对症状性患者而言，在血管造影检查中，如发现至少2支肠系膜动脉血流少于正常的三分之一，则具有诊断意义。但对无症状患者来说，则既不具特异性。
5.张力测定法：张力测定法是检测肠壁内pH（pHI）的方法。餐前和餐后张力测定法测定小肠壁内pHI值为诊断肠道缺血提供了有效手段。
诊断
1.诊断
年龄较大的患者出现餐后发作性上腹痛,伴体重明显减轻、腹泻、大便有脂肪球,要高度警惕本病。如血管造影示腹主动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉3支动脉,有2支出现重度狭窄和闭塞者,则可以确诊。
2.鉴别诊断
（1）胃溃疡：上腹痛多在餐后0.5-1h出现，经1-2h逐渐自行缓解，但发作有周期性，易发生在初春及秋末季，服用抗酸药及黏膜保护剂疼痛可缓解，胃镜检查可确定。
（2）慢性胰腺炎：有进食后腹痛、体重减轻、消化不良等症状，与本病相似，需鉴别。
年龄较大的患者出现餐后发作性上腹痛,伴体重明显减轻、腹泻、大便有脂肪球,要高度警惕本病。如血管造影示腹主动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉3支动脉,有2支出现重度狭窄和闭塞者,则可以确诊。
2.鉴别诊断
（1）胃溃疡：上腹痛多在餐后0.5-1h出现，经1-2h逐渐自行缓解，但发作有周期性，易发生在初春及秋末季，服用抗酸药及黏膜保护剂疼痛可缓解，胃镜检查可确定。
（2）慢性胰腺炎：有进食后腹痛、体重减轻、消化不良等症状，与本病相似，需鉴别。
①慢性胰腺炎可有胆道疾病史或急性胰腺炎病史；
②可有上腹饱胀、食欲不振、脂肪泻、糖尿病等胰腺外、内分泌不足的表现；
③B型超声、CT、ERCP显示胰管变形、扩张、结石、钙化和囊肿以及胆道系统病变等，有助于鉴别。
（3）慢性胆囊炎：
①多有急性胆囊炎、绞痛病史，可于饱食或进油腻食后发作；
②疼痛多位于右上腹，可向右肩背部放射，常伴有恶心，少数有呕吐、发热及黄疸；
③右上腹有压痛，Murphy征阳性，有时可触及肿大并有触痛的胆囊；
④B超检查可见胆囊壁增厚或萎缩，胆囊内有结石和沉积物，有时胆囊积液者可见胆囊增大。
（4）胰腺癌：有进食后腹痛、体重减轻、营养不良等症状，与本病相似，需鉴别。
（4）胰腺癌：有进食后腹痛、体重减轻、营养不良等症状，与本病相似，需鉴别。
①胰腺癌腹痛为持续性、进行性加重，夜间尤为明显，身体屈曲可稍缓解；
②胰头癌病人可有进行性加重的黄疸，晚期病人有时可触及上腹部包块；
③B超、CT、ERCP及细针穿刺活检可显示癌肿征象。
治疗
1.内科治疗：
适用于症状轻的病人。
(1)先要治疗原发病，消除病因。
(2)少量多餐，避免暴饮暴食或用要素饮食，减少消化道负担，从静脉补充部分营养。
(3)口服维生素C、维生素E及血管扩张药，改善肠缺血，减轻症状。
(4)静脉滴注低分子右旋糖酐，防止血液浓缩，促进形成侧支循环。
2.介入放射学治疗
2.介入放射学治疗
经皮血管成形术(PTA)是经皮股动脉穿刺后在腹腔动脉、肠系膜上动脉狭窄处行气囊导管扩张，有效率80％以上，症状缓解时间7-28个月。另外，在上述主要动脉狭窄处放置钛合金支撑架，以便血流畅通，供血改善，也取得了满意的近期疗效。早期此技术成功率可达70％-100％，并发症少，但4-28个月后复发率达10％-50％。可反复进行操作。亦经PTA行肠系膜静脉转流术。
3.手术治疗
3.手术治疗
外科手术治疗是解除慢性小肠缺血、缓解症状、防止急性肠梗死的重要方法。凡经内科治疗无效,血管造影证实有腹腔动脉、肠系膜动脉主干严重狭窄者均可采用手术治疗。小动脉分支广泛硬化狭窄或广泛小血管炎性者不适宜手术。基本术式有3种,即动脉内膜剥脱、血管旁路(人工材料或自体材料)、重新再植内脏血管。术式包括肠系膜上动脉重建、肠系膜下动脉重建、腹腔动脉重建。手术成功率90%,死亡率4%-15%。
预后
少数患者可进展为急性肠系膜动脉缺血及肠梗阻，危及生命。这种血管性肠梗阻造成的肠坏死比机械性更广泛、直接、快速，预后很差，常无特有的临床表现，病死率大
预防
本病的预防重在治疗原发病，消除病因，如动脉粥样硬化性血管狭窄、血管炎、胸腹段主动脉瘤等；有人认为50%的慢性肠系膜动脉缺血的病人为急性肠系膜动脉缺血的前兆，进行预防性的血管成形术，但这一措施在学术界尚有争议。
健康问答
词条标签
网友、医生言论仅代表其个人观点，不代表本站同意其说法，本站不承担由此引起的法律责任
微医提供平台支持 Copyright 2011-2017版权所有。 浙ICP备15034772号-2
