药物性心肌病
药物性心肌病（drug-induced cardiomyopathy）是指接受某些药物治疗的患者，因药物对心肌的毒性作用，引起心肌损害，临床表现类似扩张型心肌病。
疾病知识
症状
1、抗肿瘤药物
临床常见有阿霉素，氨茴环素、正定霉素及环磷酰胺。虽然它们都是有价值的抗癌药物，但其心脏毒性限制了它们的应用。
（1）阿霉素：所致的心肌病类似其它原因的充血性心肌病。病理见心肌细胞变性，坏死，纤维化，临床上以心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常和栓塞为基本特征。41%的病人有心电图异常，包括非特异性ST-T波改变、窦性心动过速、房性或室性早搏及QRS低电压。
（2）氨茴环素：引起的心力衰竭通常在药物最大毒性后数周出现，早期可能以左室功能不全为主，晚期则呈双侧心室衰竭。有报道死亡率高达61%，个别为心脏猝死。氨茴环素用量为240mg/M²的病人均有心肌遇行性改变；剂量为600mg/M²者心力衰竭发生率为1.5%；剂量达lO00mg/M²者心力衰竭发生事为12%。
（3）正定霉素：应用正定霉素的病人，心电图改变是常见的，与荆量有关的心肌病亦是重要的严重并发症。
（4）环磷酰胺：可引起冠状动脉内皮损伤和心肌细胞损害，间质可产生水肿，本药对心肌损害多在用药后2周以上发生，多数呈可逆性改变，少数可引起继发性心肌病。
2、抗精神病和抗抑郁药
（1）抗精神病药：可引起低血压反应，个别敏感者可引起持续性低血压甚至休克，系吩噻嗪类药对中枢神经系统有特殊的抑制作用，以及同时具有α受体阻滞作用有关。此外，氯丙嗪治疗有发生猝死的报道，其可能原因是降低心肌的儿茶酚胺浓度，使心肌收缩力降低导致室颤发生，也可能与不可逆性休克、中枢神经过度抑制有关。心电图可有T波低平、出现U波、Q-T间期延长和ST段压低，也可见到各种心律失常，包括室性期前收缩、房室传导阻滞及Q-T间期延长的多形性室速(扭转型室速)等。
（2）三环类抗抑郁药： 服用治疗剂量时20%病人有心电图异常，包括Q-T问期延长、ST段眶低、T波倒置、房室及室内传导阻滞。过量时可致严重心律失常，甚至猝死。大剂量时可抑制心肌收缩性和减慢心率。此类药物半衰期长，并对心肌有特别亲和力，故毒性作用可持续数天。
（1）阿霉素：所致的心肌病类似其它原因的充血性心肌病。病理见心肌细胞变性，坏死，纤维化，临床上以心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常和栓塞为基本特征。41%的病人有心电图异常，包括非特异性ST-T波改变、窦性心动过速、房性或室性早搏及QRS低电压。
（2）氨茴环素：引起的心力衰竭通常在药物最大毒性后数周出现，早期可能以左室功能不全为主，晚期则呈双侧心室衰竭。有报道死亡率高达61%，个别为心脏猝死。氨茴环素用量为240mg/M²的病人均有心肌遇行性改变；剂量为600mg/M²者心力衰竭发生率为1.5%；剂量达lO00mg/M²者心力衰竭发生事为12%。
（3）正定霉素：应用正定霉素的病人，心电图改变是常见的，与荆量有关的心肌病亦是重要的严重并发症。
（4）环磷酰胺：可引起冠状动脉内皮损伤和心肌细胞损害，间质可产生水肿，本药对心肌损害多在用药后2周以上发生，多数呈可逆性改变，少数可引起继发性心肌病。
2、抗精神病和抗抑郁药
（1）抗精神病药：可引起低血压反应，个别敏感者可引起持续性低血压甚至休克，系吩噻嗪类药对中枢神经系统有特殊的抑制作用，以及同时具有α受体阻滞作用有关。此外，氯丙嗪治疗有发生猝死的报道，其可能原因是降低心肌的儿茶酚胺浓度，使心肌收缩力降低导致室颤发生，也可能与不可逆性休克、中枢神经过度抑制有关。心电图可有T波低平、出现U波、Q-T间期延长和ST段压低，也可见到各种心律失常，包括室性期前收缩、房室传导阻滞及Q-T间期延长的多形性室速(扭转型室速)等。
（2）三环类抗抑郁药： 服用治疗剂量时20%病人有心电图异常，包括Q-T问期延长、ST段眶低、T波倒置、房室及室内传导阻滞。过量时可致严重心律失常，甚至猝死。大剂量时可抑制心肌收缩性和减慢心率。此类药物半衰期长，并对心肌有特别亲和力，故毒性作用可持续数天。
（3）抗心律失常药：各种抗心律失常药均有不同程度负性肌力作用，尤其对已有心脏病的患者可诱发心衰，此外，抗心律失常药可有致心律失常作用，应用不当甚至可诱发致命性心律失常发生。
（4）β受体阻滞药：可通过抑制心脏β受体具有直接负性肌力作用和减慢心率作用应用不当可加重心功能不全近年来由于对心衰认识的深化新近临床大规模多中心临床试验(如MDCCIBIS)证实在常规心衰治疗基础上适当合理使用β受体阻滞药如应用比索洛尔、卡维地洛尔、美托洛尔等不仅可减少住院率且能降低病死率。
（5）钙离子拮抗药：本类药通过抑制钙离子内流对心肌具有一定负性肌力作用，因此有可能加重心功能不全，尤其非二氢吡啶类如维拉帕米，而二氢吡啶类尤其是短效二氢吡啶类药物如硝苯地平可增加心率，反射性引起交感神经兴奋。相反维拉帕米可引起心动过缓，增加洋地黄的血药浓度等。
（6）其他：如非类固醇消炎镇痛药可通过抑制环氧化酶，使前列腺素合成减少而引起水、钠潴留，尤其对原有心脏病患者可加重心衰。此外，麻醉药如氟烷等对心肌均有一定抑制作用。
（5）钙离子拮抗药：本类药通过抑制钙离子内流对心肌具有一定负性肌力作用，因此有可能加重心功能不全，尤其非二氢吡啶类如维拉帕米，而二氢吡啶类尤其是短效二氢吡啶类药物如硝苯地平可增加心率，反射性引起交感神经兴奋。相反维拉帕米可引起心动过缓，增加洋地黄的血药浓度等。
（6）其他：如非类固醇消炎镇痛药可通过抑制环氧化酶，使前列腺素合成减少而引起水、钠潴留，尤其对原有心脏病患者可加重心衰。此外，麻醉药如氟烷等对心肌均有一定抑制作用。
病因
1.病因
本病的病因主要是由于药物直接或间接的心肌毒性所导致的心脏病变。常见的的药物种类有：抗肿瘤药物、某些治疗精神病药物(如抗抑郁药)、治疗心血管病的药物和抗寄生虫药等。
2.发病机制
药物引起心肌损害可能有以下机理：
①药物对心肌的直接毒性作用，导致心肌细胞的炎症、变性、坏死，达一定阶段可呈纤维化改变其毒性作用与用药剂量及时间长短相关。此类药物以抗肿瘤药为代表。
②通过抑制心肌细胞的氧化磷酸化引起线粒体损害，导致心肌灶性炎症，间质及小血管周围淋巴细胞浸润。此类药物以抗寄生虫病依米丁等为常见。
③通过对心肌的直接抑制作用，导致心肌收缩性减低和心室的应激性增高。主要见于抗精神病类药物。
④由于药物非毒性剂量的过敏反应而引起起心肌的炎性病变。
本病的病因主要是由于药物直接或间接的心肌毒性所导致的心脏病变。常见的的药物种类有：抗肿瘤药物、某些治疗精神病药物(如抗抑郁药)、治疗心血管病的药物和抗寄生虫药等。
2.发病机制
药物引起心肌损害可能有以下机理：
①药物对心肌的直接毒性作用，导致心肌细胞的炎症、变性、坏死，达一定阶段可呈纤维化改变其毒性作用与用药剂量及时间长短相关。此类药物以抗肿瘤药为代表。
②通过抑制心肌细胞的氧化磷酸化引起线粒体损害，导致心肌灶性炎症，间质及小血管周围淋巴细胞浸润。此类药物以抗寄生虫病依米丁等为常见。
③通过对心肌的直接抑制作用，导致心肌收缩性减低和心室的应激性增高。主要见于抗精神病类药物。
④由于药物非毒性剂量的过敏反应而引起起心肌的炎性病变。
检查
1.血液免疫学检查：可为阳性改变，对药物变态反应。
2.血药浓度测定：有助于诊断某些药物过量或中毒。
3.心电图检查：可提示药物性心脏病对心肌损害或药源性心律失常。
4.X线检查：心脏扩大为突出表现，以左心室扩大主，伴以右心室扩大，也可有左心房及右心房扩大。
5.心电图：不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见。广泛ST-T改变，左心室高电压，左房肥大，由于心肌纤维化可出现病理性Q波，各导联低电压。
6.同位素检查：同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，尤其两侧心室扩大，心肌显影呈称漫性稀疏。
7.心导管检查：心内膜心肌活检 对诊断药源性心肌病、心肌炎有一定价值。
2.血药浓度测定：有助于诊断某些药物过量或中毒。
3.心电图检查：可提示药物性心脏病对心肌损害或药源性心律失常。
4.X线检查：心脏扩大为突出表现，以左心室扩大主，伴以右心室扩大，也可有左心房及右心房扩大。
5.心电图：不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见。广泛ST-T改变，左心室高电压，左房肥大，由于心肌纤维化可出现病理性Q波，各导联低电压。
6.同位素检查：同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，尤其两侧心室扩大，心肌显影呈称漫性稀疏。
7.心导管检查：心内膜心肌活检 对诊断药源性心肌病、心肌炎有一定价值。
诊断
1.诊断
病人在某些药物如上述抗癌药、抗精神病和抗抑郁药之前之前心电图和心脏正常，治疗过程出现心律失常及/或充血性心力衰竭而无其它病因可解释者可诊断为药物性心肌病。
2.鉴别诊断
抗肿瘤药药物所致的心肌病应与原发性扩张型心肌病鉴别；抗寄生虫、抗精神病药物所致的心肌损害和心律失常应与其它病因的心肌炎鉴别。
病人在某些药物如上述抗癌药、抗精神病和抗抑郁药之前之前心电图和心脏正常，治疗过程出现心律失常及/或充血性心力衰竭而无其它病因可解释者可诊断为药物性心肌病。
2.鉴别诊断
抗肿瘤药药物所致的心肌病应与原发性扩张型心肌病鉴别；抗寄生虫、抗精神病药物所致的心肌损害和心律失常应与其它病因的心肌炎鉴别。
治疗
发现毒副作用及时停药是治疗的关键。吩噻嗪类所致的心律失常不宜用奎尼丁和普卡因酰胺治疗，可使用利多卡因或苯妥英钠。三环抗抑郁药所致的室性心律失常可使用利多卡因治疗；低血压时可使用多巴胺或其它正性肌力药物；心力衰竭者可用强心利尿剂及血管扩张剂；过敏性心肌炎者激素治疗可能有益。
抗肿瘤药物的心脏毒性与用药剂量及时间长短有关，在治疗过程中应作心电图监测，定期作心脏收缩时间间期测定，应用超声心动图或放射核素作射血分数测定。心电图出现QRS低电压，休息状态下射血分数<45%或从基础值恶化>5%或运动负荷时未能增加5%均是停药的指征。治疗尽量采用每周给药方案，同时给予强的松、辅酶Q10维生素E，地戈辛等药物，．以减轻其毒副作用，但这些药物均未能证实有确切的疗效。
抗肿瘤药物的心脏毒性与用药剂量及时间长短有关，在治疗过程中应作心电图监测，定期作心脏收缩时间间期测定，应用超声心动图或放射核素作射血分数测定。心电图出现QRS低电压，休息状态下射血分数<45%或从基础值恶化>5%或运动负荷时未能增加5%均是停药的指征。治疗尽量采用每周给药方案，同时给予强的松、辅酶Q10维生素E，地戈辛等药物，．以减轻其毒副作用，但这些药物均未能证实有确切的疗效。
预后
本病一般预后良好，患者一旦发病及时用致敏药物和采用对症治疗，大部分病人可完全恢复正常。
预防
1.对于有过敏性体质病人，特别是以往对药物有过敏者，应慎重选择用药。
2.在疑及本病时，立即停用致敏药物是治疗的关键，否则可在较短时间内引起不可逆转的后果。
2.在疑及本病时，立即停用致敏药物是治疗的关键，否则可在较短时间内引起不可逆转的后果。
3.若病情需要服用某些可能影响心脏的药物者，应定期作有关检查包括心电图、X线胸片、超声心动图和血清酶学检查等，一旦发现有心脏损害迹象即应减量、停药或改用其他药物替代
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