感染性心内膜炎
感染性心内膜炎（infective endocarditis）指因细菌，真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体，螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。
疾病知识
症状
(1)发热：热型多变，以不规则热为最多，可为间歇型或驰张型，伴有畏寒和出汗，亦可仅有低热者，体温大多在37.5～39℃之间，也可高达40℃以上。
(2)70%～90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度，甚至为最突出的症状。
(3)不明原因的出现心脏杂音，或者心脏杂音短期内发生改变。
(4)皮肤和粘膜的瘀点，甲床下线状出血，Osler结，Janeway损害、Roth点等。
(5)脾常有轻至中度肿大，可有压痛。
注意：对不能解释的贫血，顽固性心力衰竭，卒中，瘫痪，周围动脉栓塞，人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位，撕脱等均应注意有否本病存在，在肺炎反复发作，继之以肝大，轻度黄疸最后出现进行性肾功能衰竭的患者，即使无心脏杂音，亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能。
病因
常多发于原已有心脏疾病，近年来发生于原无心脏病患者日益增多，尤其见于接受长时间经静脉治疗，静脉注射麻醉药成瘾，由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者，人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也有增多。
1、急性感染性心内膜炎：常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致，金黄色葡萄球菌占50%以上，亚急性感染性心内膜炎，80%为非溶血性链球菌引起，主要为草绿色链球菌的感染，真菌尤多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中，长期应用抗生素或激素，免疫抑制剂，静脉导管输给高营养液等均可增加真菌感染的机会，其中以念珠菌属，曲霉菌属和组织胞浆菌较多见。
2、部分是由于某些革兰阳性致病菌，如肠球菌，金黄色葡萄球菌，表皮球菌等，均有一种表面成分与心内膜细胞表面的受体起反应而引起内膜的炎症。
3、 污染的人造瓣膜，缝合材料，器械和手是引起人造瓣膜心内膜炎的重要原因，病原体从感染的胸部创口，尿路和各种动静脉插管，气管切开，术后肺炎等进入体内形成菌血症，同时血液经过体外循环转流后吞噬作用被破坏，减弱了机体对病原体的清除能力也是原因之一。
检查
（一）血培养：约有75%～85%患者血培养阳性，阳性血培养是诊断本病的最直接的证据。
（二）血液常规检查：红细胞和血红蛋白降低，偶可有溶血现象，白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高，有时可见到左移，红细胞沉降率大多增快，半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿，在并发急性肾小球肾炎，间质性肾炎或大的肾梗塞时，可出现肉眼血尿，脓尿以及血尿素氮和肌酐的增高。
（三）心电图检查：一般无特异性，可以作为排除诊断。
（四）放射影像学检查：如胸部X线检查仅对并发症如心力衰竭，肺梗塞的诊断有帮助。
（五）超声心动图检查：瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得，尤在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的作用，能探测到赘生物所在部位，大小，数目和形态，有助于判定原来的心脏病变，对瓣膜返流的严重程度和左室功能的评估，可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。
（六）心导管检查和心血管造影：对诊断原有的心脏病变尤其是合并有冠心病很有寿命外，尚可估价瓣膜的功能。
（七）血清免疫学检查：亚急性感染性心内膜炎病程长达6周者，50%类风湿因子呈阳性，经抗生素治疗后，其效价可迅速下降，有时可出现高γ球蛋白血症或低补体血症，常见于并发肾小球肾炎的患者，其下降水平常与肾功能不良保持一致， 其他检查尚有真菌感染时的沉淀抗体测定，凝集素反应和补体结合试验，金黄色葡萄球菌的胞壁酸抗体测定等。
诊断
急性感染性心内膜炎参照2000年修订的感染性心内膜炎的Duke临床诊断标准：
1.急性感染性心内膜炎的主要标准：
（1）感染性心内膜炎血培养阳性：①两份不同血培养标本分离出典型病原体草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK菌群微生物、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌（无原发病灶）。②与感染性心内膜炎相一致的病原体持续血培养阳性。
（2）心内膜受累证据：①出现新的瓣膜反流（杂音增强或改变）。②超声心动图刚性发现（换瓣术后推荐应用经食管超声），包括心内膜损伤处摆动的团块回声；瓣周脓肿；人工瓣新出现的瓣周漏或者瓣膜裂开。
2.急性感染性心内膜炎的次要标准：
（1）易感因素，既往心脏病史及静脉药物成瘾者。
（2）发热体温≥38℃。
（3）血管现象：主要动脉栓塞，脓毒性肺梗死，真菌性动脉瘤，颅内出血，Janeway结节等。
（4）免疫学现象：类风湿因子，肾小球肾炎，Osler。结或Roth点等。
（5）微生物证据：血培养阳性但未达到主要标准的，或与感染性心内膜炎相符的致病菌的血清学证据。除外单纯分离的凝固酶阴性葡萄球菌和感染性心内膜炎极少见的病原体。
急性感染性心内膜炎凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。
治疗
（一）药物治疗 ： 一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，它们能穿透血小板-纤维素的赘生物基质，杀灭细菌，达到根治瓣膜的 感染、减少复发的危险。
（二）手术治疗：近年来手术治疗的开展，使感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明显心衰者，死亡率降低得更为明显。
自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭；其它有药物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎；多发性栓塞；化脓性并 发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤（或破裂）、心室间膈穿孔、心肌脓肿等。当出现完全性或高度房室传导阻滞时，可给予临时人工心脏起搏，必需时作永久性心脏起搏治疗。
（三）对内科治疗无效，可进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须外科手术，将三尖瓣切除或置换。
为了降低感染活动期间手术后的残余感染率，术后应持续使用维生素4～6周。
预后
预后不良会产生并发症：
（一）充血性心力衰竭和心律失常心力衰竭是本病最常见的并发症。（二）栓塞现象是仅次于心力衰竭的常见并发症，发生率为15%～35%。
（三）心脏其他并发症：心肌脓肿常见于金葡菌和肠球菌感染，化脓性心包炎，心肌瘘管或心脏穿孔，二尖瓣脓肿及继发于主动脉瓣感染的室间隔脓肿。
（四）菌性动脉瘤以真菌性动脉瘤最为常见，菌性动脉瘤最常发生于主动脉窦，其次为脑动脉，已结扎的动脉导管，腹部血管，肺动脉，冠状动脉等，不压迫邻近组织的动脉瘤本身几无症状，可在破裂后出现临床症状，不能缓解的局限性头痛提示脑动脉有动脉瘤，局部压痛或有搏动性包块提示该处有动脉瘤存在。
（五）神经精神方面的并发症发生率约10%～15%，临床表现有头痛，精神错乱，恶心，失眠，眩晕等中毒症状，脑部血管感染性栓塞引起的一系列症状，以及由于颅神经和脊髓或周围神经损害引起的偏瘫，截瘫，失语，定向障碍，共济失调等运动，感觉障碍和周围神经病变。
其他并发症还有免疫复合物引起的间质性肾炎和急性或慢性增殖性肾小球肾炎。
预防
有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者应增强体质，注意卫生，及时清除感染病灶，在作牙科和上呼吸道手术或机械操作，低位胃肠道，胆囊，泌尿生殖道的手术或操作，以及涉及到感染性的其他外科手术，都应预防性应用抗生素。
在牙科和上呼吸道手术和机械操作时，一般术前半小时至1小时给予青霉素G100～120万u静脉滴注及普鲁卡因青霉素80万u肌注，必要时加用链霉素1g/d，术后再给予2～3天，作胃肠道，泌尿生殖系统手术或机械操作时，术前后可选用氨苄青霉素与庆大联合应用。
健康问答
科普文章
参考资料
人卫版五年制内科学第八版.
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发热 呼吸困难
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