肠系膜上动脉栓塞
肠系膜上动脉栓塞属于缺血性肠病的范畴，常常继发于动脉粥样硬化，症状主要为腹部无明显阳性体征的剧烈疼痛，临床上误诊率较高，严重的栓塞病情进展迅速，治疗难度大，预后较差。
疾病知识
症状
首发症状几乎均为剧烈腹痛，部分可放射至腰背部，可伴有恶心、呕吐，但无明显腹部体征或仅有腹部无固定性轻压痛、肠鸣音活跃或亢进等。肠系膜上动脉血栓形成后，动脉持续缺血无法缓解，逐渐表现为麻痹性肠梗阻症状，如腹胀、 停止排便排气；肠缺血进一步加重，可出现肠坏死，多有腹膜刺激征，随后可因脱水和大量液体丢失而出现脸色苍白、脉搏细速、血压降低等中毒性休克的临床表 现。早年提出的“三联征”—无明显体征的剧烈腹痛、 器质性心脏病并发心房颤动、胃肠排空异常症状 （恶心、呕吐、肠鸣亢进和腹泻）仍有重要临床意义。
病因
肠系膜上动脉从腹主动脉前壁发出，走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，随血流进入腹主动脉，在 SMA主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，最常驻留在 SMA的第一分支结肠中动脉，进而导致肠管缺血坏死，是 急性肠系膜上动脉栓塞最常见的病因，主要伴随的疾病有心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心 脏病和感染性心内膜炎等。
检查
1 实验室检查 最常见的检查异常是血液浓缩、外 周血白细胞及分类升高、阴离子间隙增加和酸中毒 等，血乳酸、淀粉酶、乳酸脱氢酶也可升高，但缺乏特异性。
2 腹部X线片 一般无特异性表现，但可以排除肠梗阻、肠穿孔等常见急腹症。
3 超声多普勒 作为首选无创检查可以了解SMA主干有无狭窄。当SMA收缩期峰值流速>275cm/s 或无血流信号时，提示SMA高度狭窄或阻塞，其敏感性、 特异性可达80%。该技术的实际应用与操作人员经验 和技术水平关系密切，且对SMA的分支病变和 NOMI的诊断价值有限。
4 CT 直接征象有 SMA 主干或分支充盈缺损。间接征象有早期肠壁强化程度减轻或不强化、肠壁水肿变厚、肠腔扩张；晚期肠壁变薄，出现腹腔积液、SMA增粗等。随着螺旋 CT的应用普及，CT血管造影技术及多种后处理重建，可获得直观、清晰的高质量图像。三维重建 CT可显著提高诊断敏感性和特异性。CT准确性和敏感性可达90%以上，对早期诊断意义重大。
5 数字减影血管造影 可作为诊断金标准，SMA 的突然阻断、缺少侧支循环对诊断肠系膜上动脉血栓形成的敏感性为 100%。
诊断
一、诊断思路及依据
1.对于有发病基础（心房颤动、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等）的中老年人，若突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐，严重症状与轻微体征不符，临床要怀疑本病可能。
2.超声多普勒检查发现SMA收缩期峰值流速>275cm/s 或无血流信号。
3. CT血管成像 直接征象可见肠系膜上动脉主干或分支充盈缺损，间接征象有早期肠壁强化程度减轻或不强化、肠壁水肿变厚、肠腔扩张；晚期肠壁变薄，出现腹腔积液、SMA增粗等。
4.排除常被误诊的消化道溃疡穿孔、急性肠梗阻、急性胰腺炎等，女性患者排除宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等疾病。
二、鉴别诊断：
1.消化性溃疡穿孔 胃，十二指肠溃疡穿孔后，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板样强直，全腹有压痛及反跳痛，肠浊音界缩小或消失，X线显示膈下，腹腔内有游离体，患者既往多有溃疡病史。
2.急性肠梗阻 表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调，麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失，腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既往有腹部手术史。
3.急性胰腺炎 由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处，故二者的鉴别也甚为重要，一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见，疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射，血，尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著，B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象，但必须指出，当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时，可引起急性胰腺炎，因此，急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。
4.宫外孕破裂 无溃疡病史而停经史，腹痛部位多在下腹部，多伴有阴道出血，B型超声波检查可明确诊断。
5.卵巢囊肿蒂扭转 无溃疡病史，疼痛常突然发生，呈持续剧烈性痛，疼痛部位异常于下腹部，少数患者可因疼痛剧烈而发生休克，妇科检查及B超，CT等检查可确立诊断。
治疗
SMA中供应每一肠绒毛中心的小动脉和小静脉 呈发夹襻式结构，使动脉血在流向绒毛顶端时氧气不 断扩散到静脉血中，到达绒毛顶端的血氧含量较低，导致肠粘膜对缺血缺氧非常敏感。肠耐受完全缺血的时间为12 h，故早期诊断、及时治疗、重建血运是降低死亡率的关键。
1 介入治疗
通常在选择性SMA造影已确诊ASMAI 的同时进行，方法包括球囊扩张、支架置入、经导管溶栓或罂粟碱局部灌注等，是尚未发生肠壁坏死的 ASMAI 首选治疗手段。介入治疗围术期并发症少、病 死率低、微创，患者易接受。
2 手术治疗
局限性或弥漫性腹膜炎一般认为是急症手术探查的指征，并在术中注意对肠管生机和坏死肠管范围进行判断，主要术式包括 SMA 切开球囊导管取栓术、坏死肠管切除术和 SMA 旁路手术。术后应积极防治多脏器功能障碍综合征，以提高救治成功率。
3 保守治疗
对于早期确诊的患者，由于肠缺血尚处于早期，未发展至肠坏死阶段，一般情况良好，可考虑行保守治疗，包括静脉溶栓、给予血管扩张药物、抗凝及改善全身循环动力、抗感染等，但需严密观察病情变化，如病情在短期内无改善，应立即采取介入或手术治疗。
预后
临床上罕见疾病 , 起病急骤，病情进展迅速，预后较差 。
预防
1.积极预防心血管疾病的出现。
2.对于房颤患者，在医师指导下制定规律的抗凝治疗措施。
3.加强体育锻炼，增强抗病能力。
4.戒烟。
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