尿毒症肺炎

狭义的尿毒症肺炎是指尿毒症患者在进行胸部X线片检查时，显示以肺门为中心向两侧放射的对称型蝶翼状阴影，病变主要是肺水肿；广义的尿毒症肺炎是指患有尿毒症时呼吸系统出现的病理生理改变和临床表现。

别名：尿毒症肺

英文名：

发病部位：肺

就诊科室：呼吸内科肾内科

症状：呼吸困难咳嗽少尿

多发人群：原有尿毒症患者

治疗手段：药物治疗肾脏移植

并发疾病：感染

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

1.呼吸困难：

多为轻中度，以能平卧为其特征，发生率30%——80%之间，各家报道不一，病情严重时气促明显，呈深大呼吸。其次为咳嗽，发生率50%——65%，通常干咳或咳少量白黏痰，合并感染时出现大量黄脓痰。发热比率12.9%，体温在38℃左右，多为肺或其他部位并发感染。咯血占8%——32%，很少大咯血。少数病人还感到双下胸部胀痛。必有严重的肾脏病，检测肾功能符合尿毒症标准。多见于少尿、无尿、水钠摄入过多或透析超滤不充分者。
2.咳嗽：痰量较少，多为黏痰。中小量咯血为尿毒症肺炎的重要症状，可作为有些患者的首发症状，但咯血量少，常常只是痰中带血。合并感染时，出现大量黄脓痰。
3.发热：体温在38℃左右，多为肺或其他部位并发感染。
4.发绀：发生率约6.3%，接近半数患者可无肺部体征，50%以上患者双肺听诊可闻及爆裂音，30%——40%病人双下肺呼吸音偏低，个别病人可闻及干性啰音。
5.尿毒症症状

病因

肺在全身器官中处于相当重要的地位，一方面肺直接与外部环境相通，与外界环境相联系，所以肺既受外界致病因素的侵袭，又受内部环境变化的影响，全身各系统疾病，均可导致呼吸系统的改变，慢性肾功能衰竭时，许多感染，毒素，免疫等因素均可以对肺部产生不良影响，这些因素包括细菌，真菌，病毒等对肺部的直接作用即感染，同时可能对肺脏产生间接作用，如钠水潴留所致的肺水肿，即尿毒症性肺炎，慢性肾功能衰竭时因钠水潴留引起的肺水肿，能直接造成肺功能损害，另慢性肾衰时体内各种毒素可直接造成肺损伤，损害肾脏的病理过程同样可引起肺脏的改变，如硬皮病，韦格内肉芽肿，结节病和肺-肾综合征等。

检查

1.血气分析：呈代谢性酸中毒、低氧血症。早、中期PaCO2下降或正常，当PaCO2明显升高时，提示病情危重。
2.血液检查：白细胞总数及中性粒细胞计数比值不增高。
3.X线检查：尿毒症肺水肿是一种独特的肺水肿,肺疲血和间质性水肿X线表现往往不明显,且临床上往往未把胸片上的征象与尿毒症的诊断相联系,因其呼吸困难的程度比心源性肺水肿为轻,按照病情发展的不同阶段可分为4期:
①肺淤血期:表现为肺门增大,肺纹理增多，右上肺静脉直径增宽(多≥2.5mm),中下肺野透光度减低。
②肺间质水肿期:由于支气管周围和血管周围有水肿,以及胸膜下积液等,而表现为肺门增大,边缘模糊,部份病例出现叶间水肿积液，表现为Kerley's B线和A线,肺门周围的支气管或(和)血管断面的外径增粗,称为袖口征。中下肺野纹理增粗,或中下肺野皇毛玻璃状。
③肺泡性肺水肿期:主要表现为弥漫性点片状阴影,细结节阴影或融合为大片阴影,典型者呈蝶样中央型分布。
④肺间质纤维化期:因肺水肿长期持续不退或病变反复发作,即可引起间质纤维化,X线表现为弥漫性线条状或网状阴影。
4.肺功能检测：肺活量和用力呼气肺活量及1s用力呼气容量均低于正常预计值。尿毒症患者肺通气功能，弥散功能和大小气道通气功能均有下降，表现为用力呼气一秒率（FEV1%）、50%和25%肺活量最大呼气流量（V25、V50）均下降，一氧化碳弥散量下降。

诊断

1.诊断要点
①有致肾功严重损害的原发疾病,如慢性肾炎、慢性肾孟肾炎、肾小动脉硬化、晚期肾结核、结节性多动脉炎等,肾小球滤过率<25ml/min,血尿素氮>60mg/dl,血肌醉>5mg/dl。
②主要临床症状有干咳、少量粘痰、呼吸困难、紫绀、咯血等。部分患者可出现单侧或双侧胸腔积液、在肺泡肺水肿期双肺中下部听到湿性罗音。据报道,其临床症状的严重程度与血尿素氮和血肌酐增高有关。
③肺部X线表现缺乏特异性,肺淤血期示肺纹理增多、肺门影增大、肺静脉增宽;间质肺水肿期示中下肺好呈毛玻璃状改变,可见袖口征和Kerley's线;肺泡肺水肺期示弥漫性点片状阴影,有的呈典型的蝶翼性肺水肿。
2.鉴别诊断：尿毒症性肺炎须与肺部感染、重症肾性酸中毒、心源性肺水肿、肺出血肾炎综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症及肺部恶性肿瘤等相鉴别。

治疗

尿毒症性肺炎的治疗关键是治疗原发病,改替肾功能。实践证明,除一般治疗外,行透析疗法(尤其血浓透析)可有效地改善症状,疗效较为满意。
对肺本身的治疗应注意以下几点:
①在肺淤血和间质肺水肺期,可用氨茶硷、硝酸甘油或酚妥拉明等扩血管药物,以减轻心脏的前后负荷,增加心搏量,缓解肺水肿。也可用左旋咪唑和辅酶。
②对肺泡性肺水肿期患者,应以透析疗法为主,辅以强心利尿治疗,以减轻水、钠漪留,解除左心衰竭所引起的肺水肿。但应注意,洋地黄类药物因排泄障碍而易中毒,用量宜小;利尿剂多选用大剂量的速尿。
③对症治疗,限制水、钠摄入,及时纠正酸碱水电紊乱,口服高渗甘露醇或山梨醇导泻等。

预后

本病的预后较差,随着尿毒症的加重，可发展为肺间质纤维化，造成不可逆病变，后期因出现多脏器功能衰竭而危及生命。

预防

①对高危人群进行健康普查，定期复查尿常规及肾功能，早期发现疾病。
②消除慢性肾功能衰竭恶化危险因素如感染、心衰、脱水或治疗不当。
③坚持慢性肾功能衰竭的病因治疗，如慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA 肾病、高血压肾病、糖尿病肾病等都需要坚持长期治疗。
④饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，慢性肾功能衰竭时肾脏排出代谢产物的能力下降，体内毒素堆积，这些毒素基本上都是蛋白质的代谢产物，所以应限制蛋白质的摄入，但是过多限制蛋白质的摄入又可引起营养不良，造成低蛋白血症，所以对于慢性肾衰病人要进行营养疗法，宜用高效价的蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，少食用植物蛋白(如豆制品)，保证足够的热量，并补充维生素C 及维生素B。
⑤禁用或慎用对肾功能有损害的药物。
⑥如发现尿量减少，水肿加重，夜尿增多等，应及时到医院就诊。
⑦对于已明确为尿毒症的患者出现呼吸困难、咳嗽、不能平卧、痰中带血，考虑合并尿毒症性肺水肿，直立即到医院诊治，以免延误病情。